El Trastorno de Pánico como instancia de evitación experiencial. Implicaciones para el tratamiento

Desde su aparición como entidad nosológica independiente en 1980 de la mano del DSM-III, la literatura sobre la eficacia de diversos tratamientos para el trastorno de pánico ha crecido exponencialmente, especialmente la dedicada a los tratamientos psicológicos. En concreto, la terapia cognitivo-conductual (en adelante, TCC) se ha convertido desde entonces, en un tratamiento de elección recogido en guías independientes de práctica clínica como las del National Institute for Clinical Excellence. Los porcentajes de pacientes mejorados al año de la finalización del tratamiento con TCC (41%-100%), los tamaños del efecto (.68-.88) y las menores tasas de recaída respecto a los grupos de control en los ensayos clínicos aleatorizados realizados hasta la fecha son elocuentes.

Sin embargo, la literatura sobre la eficacia de la TCC en el trastorno de pánico adolece de diversas debilidades que requieren líneas de investigación alternativas con el objetivo de mejorar tanto las cifras de eficacia como la conceptuación misma del trastorno. Se observa entre un 20%-30% de pacientes que no responden, o responden parcialmente a la TCC; una parte importante de los pacientes rechazan el tratamiento una vez se les explica que implica la exposición en vivo intero y exteroceptiva a su experiencia de pánico. Además de este problema, son de destacar que: a) se desconocen en gran medida los mecanismos de cambio implicados en la TCC; b) la TCC está lejos de ser específica para trastornos específicos, al igual que los síntomas del trastorno de pánico, que pueden observarse en población general y prácticamente en cualquier otro cuadro clínico: abuso de sustancias, trastornos de personalidad, esquizofrenias, trastornos afectivos, otros trastornos por ansiedad, etc.; c) la investigación reciente está mostrando que los esfuerzos orientados a la eliminación de los afectos o los pensamientos negativos que se supone causan determinados trastornos, producen efectos paradójicos, bien una resurgencia de pensamientos suprimidos deliberadamente, bien una perpetuación del afecto negativo que se pretende combatir; d) los diversos micro-modelos teóricos desarrollados para el trastorno de pánico se diferencian ante todo en su énfasis en una u otra de las variables propuestas para la explicación del trastorno, constituyendo modelos teóricos ad-hoc con una pobre vinculación con la investigación básica sobre la conducta humana.

En este contexto de descontento en términos globales con los resultados y las concepciones de la TCC, surgió el interés por investigar formas alternativas de tratamiento psicológico, uno de los cuales es la Terapia de Aceptación y Compromiso (en adelante, ACT). Lejos de constituir una terapia para un trastorno específico, la ACT constituye todo un modelo funcional de la psicopatología humana y de su tratamiento basado en un programa de investigación básica de laboratorio sobre la conducta humana compleja (la Teoría del Marco Relacional, en adelante TMR), que cuenta además con el respaldo de la tradición de investigación básica en la conducta operante animal y humana. Basándose en los hallazgos sobre la investigación en la TMR, desde la ACT se propone que el trastorno de pánico, así como otros trastornos psicológicos, pueden ser conceptuados más útilmente como instancias o ejemplos de lo que se ha dado en denominar Evitación Experiencial (en adelante, EE).

La EE consiste en un patrón generalizado e inflexible de evitación de los eventos privados (pensamientos, emociones, sensaciones físicas, recuerdos, imágenes, etc.) que generan malestar. La consecuencia inmediata de la evitación es el alivio inmediato del temido malestar, lo que constituye un potente reforzamiento negativo. La experiencia de los pacientes, sin embargo, es que a la larga el malestar se intensifica y extiende, y sus vidas se ven considerablemente limitadas por la necesidad inflexible de tener su malestar bajo control. Por ejemplo, la persona que experimenta ataques de pánico recurrentes, puede acabar por no salir a la calle para evitar siquiera la más pequeña señal que pueda anunciarle un próximo ataque (evitación agorafóbica). La evitación experiencial es problemática si y sólo si aleja al individuo de sus direcciones de significado personal.

Los criterios diagnósticos actuales para el trastorno de pánico (DSM-IV-TR, CIE-10), así como para otros trastornos por ansiedad, incluyen la presencia de comportamientos de evitación De ahí que diversos autores (Barlow, Allen y Choate, 2004) estén comenzando a conceptuar los trastornos por ansiedad, no como entidades independientes, sino como manifestaciones topográficamente diferentes de un conjunto de procesos funcionalmente idénticos, es decir, desde un punto de vista dimensional.

El análisis experimental de los diversos procesos de cambio definidos desde la ACT, ha demostrado que intervenciones orientadas a la aceptación de aquello que no se puede cambiar (p.ej, el miedo) son más eficaces que intervenciones orientadas a su control (Levin y Hayes, 2009). Así por ejemplo, se han llevado a cabo estudios en los que pacientes que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de pánico han sido expuestos a un desafío biológico, consistente en respirar oxígeno enriquecido con CO2, tarea que puede inducir ataques de pánico en personas con historial previo de ataques (p.ej., Levitt, Brown, Orsillo y Barlow, 2004). Tras la intervención dirigida a fomentar la aceptación, se preguntó a los pacientes si consentían exponerse de nuevo a semejante tarea. Los pacientes en la condición de aceptación informaron tener menos ansiedad (aunque su reacción fisiológica ante la inhalación de CO2 no era diferente a la de los otros grupos de comparación) y aceptaron ser expuestos a un nuevo desafío. De modo coherente con estos datos experimentales sobre procesos de cambio, y con su conceptuación como una instancia de EE, así como otras líneas de investigación sobre los efectos de la supresión del pensamiento, la aplicación de la ACT al trastorno de pánico gira en torno a varios ejes fundamentales:

• La clarificación de los valores personales. Tras meses o años de cronificación del patrón inflexible de evitación de la experiencia de pánico, los clientes llegan a consulta habiendo abandonado las trayectorias vitales que le son relevantes (p.ej., ser una persona dinámica, estar en contacto con otros, etc.). Recuperar con el cliente dichas trayectorias será clave en el proceso de terapia por diversas razones. Por un lado, los valores sirven de guía para establecer objetivos en terapia así como para valorar el curso de la misma. Por otro lado, la clarificación de valores dignificará la inevitable exposición a los eventos que han sido evitados durante tanto tiempo (p.ej., taquicardia, sudoración, desrealización, sensación de enloquecer, etc.). Es éste, quizás, el más distintivo de los elementos de la ACT en comparación a los enfoques de la TCC.
• La defusión y el distanciamiento respecto a los contenidos de los eventos privados temidos. Brevemente, el paciente aprenderá a experimentar sus eventos privados temidos como lo que son (pensamientos, sensaciones físicas), y no como lo que parecen ser (amenazas y barreras para la acción). Igualmente, aprenderá a diferenciar entre él mismo (la experiencia abstracta del yo) y sus contenidos privados. Estos dos aspectos, entre otros, permitirán la alteración de las funciones de los eventos temidos, que pasarán de ser discriminativos para la evitación a ser parte de "caminar" en las direcciones de valor libremente escogidas. En otras palabras, dado el pensamiento "voy a morir de un infarto", el cliente no verá a través de él (como ha hecho hasta ahora), sino que podrá ver ese pensamiento y elegir qué hacer en su presencia. En definitiva, la desactivación de las funciones de los eventos privados implica disminuir su credibilidad y que el paciente aprenda a ser el contexto en el que tienen lugar diversas instancias de conducta.
• Promoción de acciones comprometidas con los valores personales. Se trataría aquí de establecer metas y acciones en las direcciones de valor previamente clarificadas. Ir hacia valores (p.ej., estar en contacto con otros) necesariamente conllevará la presencia de barreras (p.ej., "y si me da un ataque de pánico, qué van a pensar de mi", etc.); y por tanto, serán oportunidades de oro para practicar el distanciamiento. El éxito en ACT no se mide por la reducción en la frecuencia de barreras, sino por la habilidad para discriminar la presencia de la barrera, en su caso discriminar que nos dejamos llevar por ella (p.ej., evitando o dejando de hacer X), y la habilidad para redirigir los pasos en las trayectorias de significado personal.

El trabajo desde estos ejes funcionales puede requerir el uso de técnicas propias de la ACT, tales como el habla metafórica, los ejercicios de conciencia plena, así como procedimientos más tradicionales, como la exposición en vivo intero y exteroceptiva, no con el objetivo de disminuir el malestar que producen las sensaciones de pánico, sino para que el individuo aprenda a diferenciarse de ellas. En este sentido, deseamos enfatizar de nuevo que la ACT es ante todo, un modelo funcional y flexible de cómo conceptuar la psicopatología y el tratamiento, no un paquete de tratamiento TCC al uso.

Es de esperar que en el futuro próximo, aumenten los datos disponibles sobre los procesos de cambio implicados en la ACT, así como los datos sobre su eficacia, efectividad y eficiencia en el trastorno de pánico y en otras instancias de EE, pues en estos momentos, y empleando los criterios de la comisión Chambless, la ACT es aún un tratamiento psicológico probablemente eficaz.

El estudio completo en el que se basa este artículo puede encontrarse en la revista International Journal of Psychology and Psychology Therapy:

Carrascoso López, F.J. , Valdivia Salas, S. (2009). Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in the Treatment of Panic Disorder: Some Considerations from the Research on Basic Processes. International Journal of Psychology and Psychology Therapy, 9,3, 299-315.

Referencias:

Barlow, D.H., Allen, L.B. y Choate, M.L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230. Levitt, J.T., Brown, T.A., Orsillo, S.M. y Barlow, D.H. (2004). The effects of acceptance versus suppression of emotion on subjective and psychophysiological response to carbon dioxide challenge in patients with panic disorder. Behavior Therapy, 35, 747-766. Levin, M. y Hayes, S.C. (2009). ACT, RFT, and contextual behavioral science. En J.T. Blackledge, J. Ciarrochi y F.P. Deane (Eds.). Acceptance and Commitment Therapy. Contemporary theory, research and practice (pp. 1-40). Sydney: Australian Academic Press.

Sobre el autor y la autora:

Francisco Javier Carrascoso López. Facultativo Especialista de Área de Psicología clínica en el Área Hospitalaria "Virgen Macarena" de Sevilla. Es autor y co-autor de múltiples trabajos publicados en revistas y libros, y de diversas comunicaciones y ponencias a congresos nacionales e internacionales. Estudia y practica la ACT desde 1992. Sonsoles Valdivia Salas. Doctora por la Universidad de Almería e investigadora del grupo dirigido por la Dra. Carmen Luciano de la misma universidad. Su labor investigadora ha sido　reconocida, entre otros, por la　Comisión Fulbright y el　MEC, que financiaron investigaciones en University of New Mexico y State University of New York at Albany.