¿Cómo es posible que en la era psicofarmacológica, es decir, a partir de la década de 1950, los trastornos psiquiátricos, como la depresión o la esquizofrenia, sean más crónicos que antes y sus efectos más devastadores? ¿Cuál es el impacto del tratamiento continuado con psicofármacos sobre la vida de las personas? ¿Corrigen los psicofármacos desequilibrios químicos del cerebro o los provocan? Para tratar de hallar respuesta a tan fundamentales interrogantes, y a otros más de no poca relevancia, Robert Whitaker ha rastreado con paciente laboriosidad la literatura científica al respecto de buena parte del siglo veinte y lo que va del veintiuno. Las conclusiones a las que lleva esta obra dejan poco margen de duda: los psicofármacos, en líneas generales, no mejoran los pronósticos a largo plazo de las personas diagnosticadas con trastorno mental, sino que tienden a agravar y cronificar los síntomas. La obra se publicó en 2010 y tal ha sido su impacto internacional que el autor lleva dadas desde entonces más de trescientas conferencias e intervenciones en más de doce países.
| Robert Whitaker ha recibido diversos premios y reconocimientos en su carrera profesional por su labor como periodista sobre temas médicos relacionados con los trastornos mentales y la industria farmacéutica, entre ellos, finalista del premio Pulitzer en 1998 por una serie de artículos que co-escribió para el Boston Globe sobre los abusos de la experimentación en pacientes psiquiátricos. Su obra Anatomy of an Epidemic fue declarada por la Investigative Reporters and Editors norteamericana como el mejor trabajo de periodismo de investigación de 2010. El psiquiatra Allen Frances, director del DSM-IV, se ha referido a Whitaker como “uno de los críticos de la psiquiatría más elocuente y mejor informado, y sin duda el más influyente". Tal como constatará el lector de esta entrevista, para Robert Whitaker el fenómeno del TDAH constituye un tema de honda preocupación. No quisimos dejar escapar la ocasión de bucear a su lado sin otro propósito que el de poder llegar al fondo mismo de esta cuestión, una cuestión que hace tiempo viene pidiendo a gritos una disección profunda.
ENTREVISTA
Tu libro ha recibido varios premios, ¿alguno especialmente significativo para ti?
No creo que debamos prestar demasiada atención a los premios, pero esta vez sí lo hice. El motivo fue este: había publicado antes Mad in America y después Anatomía de una Epidemia. En ambas ocasiones fui atacado, pero realmente el ataque fue intenso con Anatomía de una epidemia. Cuando el libro fue publicado, un doctor de Harvard que nunca había escrito reseña alguna sobre un libro, escribió una sobre el mío en el Boston Globe, diciendo que yo no sabía nada de ciencia y que el libro estaba lleno de anécdotas. Escribió cosas como “Robert no conoce la diferencia entre correlación y causación, las anécdotas no son evidencias” y me comparó con un dictador sudafricano que por haber negado el SIDA había provocado la muerte de cientos de miles de personas, y que un peligro similar suponía mi libro. Este es mi cuarto libro y desde que esta crítica sucediera ningún periódico volvió a reseñar mi libro, mis entrevistas de radio cesaron y el libro murió. Se produjo un apagón mediático, “este es un libro loco y es peligroso incluso hablar de él,” se dijo. Así que después, cuando recibí el premio de la Investigative Reporters and Editors (asociación de reporteros y editores de investigación) por el mejor libro de investigación de 2010, fue significativo para mí pues supuso una especie de rehabilitación; mis colegas dijeron que era un buen trabajo, que estaba tocando un tema delicado pero que lo hice bien. Lo que había hecho en el libro fue básicamente un análisis de la literatura tratando de responder una pregunta.
¿Cuál crees que es el motivo principal del hondo impacto causado por tu libro en tantos países? El libro pone el foco sobre los méritos de los psicofármacos desde una nueva perspectiva. Como sabes, para que los fármacos se aprueben para su uso indefinido sólo han sido comprobados sus efectos por unas pocas semanas. Pero lo que todos quisiéramos saber es cómo afectarán esos fármacos al cabo de dos años, de cinco, de diez, de quince años de estar tomándolos. Los fármacos para TDAH por ejemplo, ¿van a ayudar a los niños a largo plazo? ¿Van a ir mejor en la escuela? ¿Cómo va a ser su socialización? ¿Crecerán sanos? De modo que el libro estaba planteando una pregunta cuya importancia es captada por todo el mundo. Esas drogas administradas por periodos duraderos, ¿ayudarán a los niños a desarrollarse sanos? Para responder a esta pregunta yo no acudí a los críticos del sistema, a los que cuestionan el diagnóstico de TDAH, lo que hice fue esto: vale, acepto tu diagnóstico de TDAH, y ahora vamos a revisar qué muestra tu propia investigación acerca de cómo esas drogas actúan en el cerebro, qué se sabe de si hay o no algo biológico tras el diagnóstico psiquiátrico, y qué es lo que tus estudios muestran sobre el efecto de las drogas a largo plazo. Tu propia investigación, no la de los críticos, con tus pruebas, con los resultados que tú recogiste. Y lo que uno encuentra una y otra vez llevando a cabo esta revisión es que, tal vez sí, quizá pueda haber algún efecto deseable a corto plazo, pero rápidamente, con un psicofármaco tras otro, ves que surge la preocupación acerca de si estas drogas están de hecho cronificando los problemas que debieran estar corrigiendo. Lo ves en las apreciaciones clínicas, lo ves en la literatura, y luego comienza la especulación de por qué pudiera estar sucediendo esto; todas las piezas comienzan a encajar, y entonces uno se encuentra con que esta historia jamás ha sido presentada al público. La historia clave no ha sido contada.
Ni en los libros de texto empleados por estudiantes de medicina en sus especialidades de psiquiatría, ni en los manuales de los estudiantes de psicología que también beben de las mismas fuentes psiquiátricas, se encuentran estos conocimientos, ¿por qué no?
Si uno se remonta a 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría lanza la 3ª edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, el DSM III. Con esta nueva edición se conceptualizan los trastornos mentales de una forma diferente, no psicológicamente sino como enfermedades del cerebro. Ya no tenemos que preguntarte más acerca de tu vida, ¿tienes los síntomas? Pa, pa ,pa, pa. ¿Sí o no? ¿Está el niño dando golpecitos en la mesa? ¿Está corriendo mucho? ¿No termina sus tareas? (En verdad uno no puede creer que estos sean los síntomas oficiales de una enfermedad). Si los tienes esos síntomas, entonces tú tienes una enfermedad que puede ser conceptualizada. Este gran cambio permitió vender la historia al público de que son enfermedades reales del cerebro.
Durante la década de 1970 la psiquiatría estaba siendo duramente atacada: el movimiento de la Antipsiquiatría, el movimiento de los Supervivientes de la psiquiatría, las compañías de seguros diciendo “bueno, realmente no sabemos, hay una cultura popular de que la psiquiatría es algo un poco raro…”, pero entonces, al publicar el DSM III, la psiquiatría se viste con la bata blanca. Esa es la imagen de la ciencia, la bata blanca, y ahora nos presentamos como doctores en esencia que tratamos enfermedades del cerebro.
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) comienza una extensa campaña propagandística para convencer a la población norteamericana de que eso es cierto, y por supuesto a las compañías farmacéuticas les agradó el cambio de modo que comenzaron a financiar a la APA, pagando a los psiquiatras profesores de universidad de las facultades de Medicina, ¿y quiénes son ellos en la sociedad? Aquellos en los que creemos. Podemos ver cómo se exporta esta práctica a los demás países. Los líderes clave de opinión dieron validez para que los trastornos mentales pudieran concebirse como enfermedades del cerebro, y comenzaron a escribir sobre ello y a recibir dinero de la industria farmacéutica por promocionar esta idea: esto son enfermedades del cerebro y los psicofármacos funcionan. Los autores de los libros de texto de los estudiantes universitarios son estos mismos líderes de opinión. La revisión de la literatura científica no muestra un beneficio a largo plazo de los psicofármacos, pero eso no se va a decir, de igual modo que General Motors no te dirá “no compres este coche pues no durará demasiado”.
La psiquiatría necesita restablecer su status, ¿y qué hace la psiquiatría? básicamente prescribe psicofármacos, y ¿cómo vas a decir que estos tienen tan poco recorrido, que su producto en el mercado a la larga no funciona? ¿Podemos decir que los niños a la larga empeorarán debido a las drogas que componen su medicación? No.
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Me pregunto por qué dentro de la psiquiatría han sucedido fenómenos tan inverosímiles como el de la lobotomía, no tan lejana en el tiempo. Si realmente era algo mutilador, ¿por qué fue reconocida su práctica incluso con el premio Nobel de Medicina? ¿Por qué tantos años de éxito a pesar de los daños que provocaba? ¿Es posible obtener alguna comparación aleccionadora con lo que está sucediendo actualmente con el fenómeno del TDAH?
Esto es muy interesante por supuesto. En primer lugar, la lobotomía funciona, la lobotomía es efectiva, cambia a la gente. Si seccionas los lóbulos frontales del cerebro de una persona vas a producir un cambio dramático, ya no volverá a ser la misma persona. La lobotomía era altamente efectiva en cambiar a las personas. ¿Cómo cambiaba a las personas? Las hacía más calladas, menos interesadas en el mundo, incluso se hablaba de reducir a la persona a un estado más propio de la infancia. Podríamos pensar que eso estaba bien. Pero la clave es esta: ¿cómo estamos evaluando a la persona antes y después de la operación? ¿Es bueno para la persona o bueno para mí, para nosotros? La lobotomía transformaba personas que pudieran estar muy agitadas, con pensamientos de desesperanza, en personas serenas, que podían pasarse el día entero mirando un punto fijo de la pared. ¿Cómo evaluamos este cambio? ¿Hemos evaluado verdaderamente qué le sucedía a esta persona antes de ser lobotomizada? Para la sociedad en aquel momento parecía resultar un buen cambio.
Si uno lee a Walter Freeman, médico pionero de la lobotomía, él era muy consciente de los cambios que provocaba, pero evaluaba los cambios como beneficiosos. No se estaba evaluando a la persona tal como es, como sucede con los niños diagnosticados de TDAH, de los que hablaremos después. Segundo, la historia que se contaba entonces no era que se estaban dedicando a destrozar el cerebro con un picahielos, cosa que sucedía realmente, sino que estaban llevando a cabo una psicocirugía directamente sobre el núcleo mismo de la psicosis. Se les consideraba a estas personas como maestros relojeros que conocían a la perfección los entresijos del cerebro humano, tan bien, que eran capaces de llegar con la cirugía al lugar exacto en donde se alojaba la psicosis, sin perturbar el resto de funciones cerebrales. Se decía que la lobotomía era eficaz y segura. Por consiguiente, esta práctica se hacía, se evaluaban los cambios que provocaba como eficaces, así que se construyó una historia para explicar cómo la lobotomía era eficaz y segura. Es algo complejo, pero para mí lo verdaderamente revelador es esto: uno, nos gusta pensar en la ciencia como algo seguro, pero la eficacia en psiquiatría es algo muy subjetivo; dos, las personas que conducen los estudios, si quieren, van a encontrar la manera de explicar que los tratamientos son efectivos; tres, el beneficio existe para alguien, aunque ese alguien pueda no ser precisamente la persona tratada, y de aquí debemos desplazarnos al TDAH. Y es que, la medicación produce cambios, el niño cambia. El niño cambia… Se mueve menos en clase, habla menos en clase, se muestra menos curioso, ¿y qué nos decimos a nosotros mismos como adultos? Yo puedo decirme “oh eso está mal, ese cambio que se está interpretando como beneficioso puede no serlo, ¿por qué quieres un niño más quieto, más callado, menos curioso?” Ni siquiera podemos apreciar cambios que pudiéramos tachar de deseables, como una mejora en el razonamiento, más allá de que el niño es ahora más capaz de dedicarse a tareas rutinarias y repetitivas. Podría pensarse “eso no es un buen cambio”, pero, ¿a quién le gusta el cambio? A los profesores les gusta el cambio, a los padres les agrada el cambio pues los profesores se quejan menos del niño, así que los estimulantes funcionan bajo esa perspectiva, son efectivos en ese corto plazo. Cambian al niño, podemos verlo. Pero la clave aquí es que no estamos evaluando lo que es bueno para el niño.
Tratemos de comenzar con en el TDAH desde el principio. ¿Es el TDAH un descubrimiento científico?
El TDAH no es un descubrimiento científico. El TDAH se introduce en el DSM III en 1980, pero es construido, con esto quiero decir que un grupo de personas se sientan y dicen “bueno, tengamos un diagnóstico para esos niños que molestan en las clases -porque eso es básicamente el diagnóstico- y establezcamos los síntomas para la nueva enfermedad, como que el niño corre por donde no debe, se mueve mucho, es poco cuidadoso con sus tareas diarias…” y ese tipo de cosas, pero la creación del TDAH no tiene nada que ver con algún tipo de ciencia descubriendo una patología, ni siquiera alguna clase de estudio sobre niños que se movieran a menudo en su pupitre, por ejemplo, para averiguar si padecían alguna patología orgánica en común en su cerebro. Nada de eso, no hubo ninguna investigación semejante. Un grupo de personas se sentó y dijo: vamos a crear este nuevo diagnóstico. No puedes discutir esto porque eso es lo que sucedió.
¿Por qué se crea el TDAH?
Bueno, porque habían comenzado a dar estimulantes a los niños en la década de 1970 y necesitaban un diagnóstico para no tener que hacerlo “off label” y no querían simplemente emplearlos para el manejo de algunos niños problemáticos, sino que necesitaban un diagnóstico para justificar lo que habían iniciado. Con el DSM III la Asociación Americana de Psiquiatría pretendió disponer de un diagnóstico para cada persona que pudiera acudir a una consulta psiquiátrica. Ya estaban dando estimulantes a niños diagnosticados de disfunción cerebral mínima, pero el número era relativamente pequeño, ahora se necesitaba justificar con un diagnóstico todas aquellas consultas sobre niños difíciles de manejar en clase y que ya estaban siendo tratados con estimulantes. A partir de ese momento, comienza a construirse la historia biológica del trastorno, que si existen evidencias genéticas, etc., señalando que era producto de bajos niveles de dopamina en el cerebro, pues como esas drogas incrementan la presencia de dopamina en el cerebro se argumentó “bueno, el TDAH quizá es fruto de bajos niveles de dopamina”. Así que establecen que: primero, es válido; segundo, estamos aprendiendo acerca de la biología de este trastorno; y tercero, los fármacos funcionan. Y esta es la historia que cuentan. La APA exporta el DSM alrededor del mundo. Los doctores lo reciben, lo creen, creen que el trastorno es biológico y que el diagnóstico posee valor discriminativo con respecto a si eres o no eres TDAH. A los padres se les va a mostrar un escáner de un cerebro normal y de un cerebro TDAH, “¿ven ustedes la diferencia?”. En Estados Unidos, a los padres que se resisten a medicar a sus hijos les ponen el ejemplo de un niño que cuenta con una deficiencia visual. “¿No le van a poner gafas a su hijo? Miren un escáner de un niño normal, ahora miren el de un TDAH, ¿ven la diferencia? Su hijo tiene un problema en el cerebro, ¿y no van a medicar a su hijo? ¿Qué clase de padres son que no quieren ayudar a su hijo?” Y les hacen sentir culpables haciéndoles ver que hay ciencia detrás de todo aquello.
Ahora veamos parte de esa ciencia. Hablemos de la teoría dopaminérgica del TDAH. Tú sabes que la teoría en que se basa la psiquiatría de que los trastornos mentales son fruto de desequilibrios químicos del cerebro no deriva de conocer qué sucede en el interior del cerebro de las personas, sino de conocer el efecto de las drogas en el cerebro. Si se sabe que una droga X eleva los niveles de un neurotransmisor del cerebro, se lanza la hipótesis de que el trastorno Y es en verdad producto de bajos niveles de aquel neurotransmisor que la droga consigue aumentar. De modo que el metilfenidato, del mismo modo que la cocaína, bloquea la recaptación de dopamina, provocando que esta permanezca más tiempo en la hendidura sináptica, aumentando así los niveles de dopamina, razón por la que se cuenta que los diagnosticados de TDAH poseen bajos niveles de dopamina. Pero cuando se ha tratado de demostrar esto experimentalmente, no se ha podido. Sin embargo, cuando hablamos de niños medicados con estimulantes sí se ven desequilibrios cerebrales. Veamos, ¿qué hace mi cerebro cuando recibe la droga y los niveles de dopamina aumentan? Por un proceso de adaptación, en las neuronas receptoras de dopamina disminuye la densidad de los receptores de dopamina. Ahora tengo pues una forma de medición, que es medir los receptores dopaminérgicos en cerebros vivos, y si miramos en los cerebros de niños diagnosticados de TDAH y medicados, ¿sabes qué vamos a ver? Que la actividad dopaminérgica es anormalmente baja. Ahora bien, cuando esto se ve uno puede comprender que esto demuestra cómo la droga produce cambios importantes en el cerebro que son visibles, pero lo que se defiende en cambio, es que esto demuestra que el TDAH es un problema biológico. Esto es un ejemplo de cómo puede ser el cerebro perjudicado por los efectos de una droga y después defenderse que el cerebro está mal por los efectos de una patología.
Segundo: hemos escuchado que los cerebros de los TDAH son más pequeños que los de los niños normales. Lo que hicieron fue comparar un grupo de niños diagnosticados de TDAH con otro grupo de niños sin ese diagnóstico. Resulta que el grupo TDAH tenía una media de edad significativamente menor que el grupo normal. Dijeron, “mira, los cerebros de los TDAH son más pequeños”. Esto es tan ridículo… ¡pero es lo que hicieron! Y esto se convirtió en otra evidencia de que el cerebro del TDAH es diferente. Ahora, si tú miras algunos de los estudios sobre volumen cerebral en TDAH vas a ver que los niños están siendo medicados con anfetaminas. Por lo tanto, no ves estudios sobre “niños TDAH” más bien sobre niños medicados con drogas que están cambiando su cerebro. Y cuando se observan estos cambios (desequilibrios químicos, cerebros más pequeños, etc.) se señalan como resultantes de la enfermedad, no como daños provocados por las drogas. No puedes iniciar una investigación honesta a menos que los niños no estén siendo medicados. Así que los cambios que provocan las drogas han sido empleados como evidencia de que el TDAH es real.
Consultando el DSM comprobamos que el TDAH se describe sin más como un listado (ítems) de comportamientos molestos, ¿cómo hemos llegado a creer que tal cosa tenga algo así como un sustrato neurobiológico? Y ¿cómo hemos llegado tan lejos de creer que los estimulantes consumidos en las discotecas son tóxicos de riesgo para la salud y sin embargo administrados a niños para ir al colegio son prácticamente inocuos o incluso beneficiosos?
Recuerdo cuando mi hijo tenía como siete años o así y fuimos al pediatra. En la pared había colgado un póster de una compañía farmacéutica que decía: “Cuando los estimulantes son prescritos por un doctor son beneficiosos para tu hijo; obtenidos en la calle pueden resultar muy peligrosos para tu hijo”. Lo que verdaderamente resulta asombroso para mí, y no tengo una respuesta para ello, es cómo personas inteligentes pueden entender los riesgos de una sustancia psicoactiva en la calle pero no ver ningún peligro cuando esa misma sustancia es recetada. Es como una especie de ritual propio de las sociedades occidentales con los fármacos de receta, los vemos todavía un poco como balas mágicas. Y con respecto a la primera cuestión: los estudios de scanner son fascinantes. ¿Sabes cómo se hacen los scanner? Se escanean los cerebros de veinticinco “niños TDAH” medicados y de veinticinco supuestamente normales no medicados y se señalan las diferencias: “¡mira la diferencia!” Finalmente en 2012 la Asociación Americana de Psiquiatría, tras muchos años mostrando estos estúpidos escáner, ha admitido que estos son niños medicados, y que realmente no han tenido en cuenta el efecto de la medicación. Treinta y dos años después de comenzar con este diagnóstico han admitido que no tienen estudios donde se haya tenido en cuenta el factor farmacológico. ¿Y por qué no tienen esos estudios? Es una pregunta obvia: porque todo se desmoronaría, y lo saben. Han obtenido, de alguna forma, los hallazgos que querían, pero en el momento en que trasladaran la mirada hacia los medicamentos estarían en un aprieto, porque si es la medicación, la medicación es la que está anormalizando el cerebro; por lo que si yo creo en este trastorno, quiero promoverlo y tú me estás pagando para que lo promueva, necesito mirar las evidencias de forma absolutamente estrecha, no puedo preguntarme algo como “¿no será la droga la que está provocando los cambios que estoy atribuyendo a la enfermedad?” No hace falta ser Einstein para ver que todo esto no tiene ningún sentido.
Muchos padres y profesores ven que los niños medicados ahora están más tranquilos, enredan menos en clase, atienden más hacia la pizarra sin distraerse tanto, y para ellos esto es una clara demostración de que el niño responde positivamente al tratamiento
Si consultamos el manual de psicología de Oxford encontraremos la explicación de cómo funcionan los estimulantes en los niños: reducen la tasa de respuesta conductual hacia el entorno. Esto es lo que dice. Quiere decir que: te vuelve menos curioso, hablas menos, y si no eres tan curioso hacia tu entorno puedes focalizar mejor sobre algo concreto. Dale a cualquier niño de la clase un estimulante, no importa el niño, que responderá de forma parecida, ¿qué pasa, que toda la clase es TDAH? Lo fundamental aquí es conocer cómo actúan las drogas. Todos sabemos que las drogas provocan cambios, cosa que no evidencia en modo alguno una enfermedad. Cuando uno toma café puede sentirse de modo diferente, lo cual no indica que existiera un déficit de cafeína. Y aquí está la clave: primero, si damos estimulantes a todos los niños de una clase observaremos cambios en todos ellos.
Segundo, como los profesores quieren ver un cambio, los padres quieren ver un cambio, y los niños, a veces, también quieren ver un cambio, -y la droga reduce la tasa de respuestas provocando todos aquellos efectos mencionados-, se interpretan los cambios como beneficiosos; y esa interpretación es la prueba, ya podemos decir: ves, mi hijo tiene TDAH porque el tratamiento funciona. Padres, profesores y niño ven el cambio. De modo que la droga funciona en el sentido de que hace al niño menos reactivo a su medio ambiente, pero preguntémonos: ¿Es esto bueno para el niño? Incluso podemos preguntarnos si es bueno a corto plazo. El niño se mueve menos, curiosea menos, habla menos, ¿dará lugar esto a un niño o un adulto a medida que crece más funcional? Y en la escuela, ¿irá mejor? Y en sus diferentes aptitudes cognitivas, ¿irá mejor? Ni siquiera vemos que esto suceda con las drogas estimulantes, como muestra el estudio MTA. Los niños no van mejor en la escuela, sino que se vuelven más disfuncionales, con un índice de delincuencia mayor, con más “síntomas de TDAH”.
En 1994 el DSM-IV expande los límites diagnósticos del TDAH, hecho que demuestra que TDAH es una construcción ya que no permanece estable, decimos que es de esta manera y catorce años después decimos que bueno, que es mejor de esta otra manera. Joseph Biederman formó parte del comité de trabajo del DSM que llevó a cabo ese cambio. Rápidamente, tras publicarse el DSM-IV, Biederman se convierte en una máquina de publicar artículos, cada par de semanas escribe uno apuntando cosas como “he validado este trastorno, es real, esto conlleva mal pronóstico como adulto y puede ser peligroso si no medicas al niño”. Se convierte en Mr. TDAH, personificando el punto de vista médico, validando y popularizando la historia. Después puede salir en el New York Times diciendo “saben, el TDAH no tiene una prevalencia del 5 sino del 10%” ¿Y sabes que le sucede a Biederman? Cada fabricante de psicofármaco para TDAH le dirá: “por favor, trabaja para nosotros. Te vamos a enviar por todo el mundo. Pero no, no vas a trabajar para nosotros, somos nosotros los que necesitamos de tu saber y experiencia, porque tú eres el hombre que lidera la investigación más prometedora que demostrará que el TDAH es una enfermedad. Te pagaremos por tu investigación y también por tu labor como conferenciante”. ¿De cuánto dinero podemos estar hablando? Biederman abrió el mercado de los antipsicóticos atípicos en niños, y de una sola compañía (Janssen) recibió 1,6 millones de dólares en siete años, por el antipsicótico Risperdal. Tiene contratos con veinticuatro compañías farmacéuticas, por supuesto todos los fabricantes de fármacos para TDAH. Cuando acude a un congreso en España la gente no piensa que es un hombre a sueldo de veinticuatro compañías farmacéuticas pues él no se presentará de ese modo, sino que será presentado como psiquiatra del Hospital General de Massachusetts, ligado a la Universidad de Harvard, y el público dirá “guau, estamos frente al líder mundial en TDAH".
Ciba-Geigy fue el fabricante que patentó Ritalin (metilfenidato) en la década de 1950. En la década de 1980 trataron de construir mercado financiando a CHADD y comenzaron a emplear a este grupo de padres para crear un mercado más amplio de la enfermedad, porque sabían que una vez que se vende la enfermedad, se vende el producto. ¿Qué está pasando en España? Lo que está sucediendo en España es que ya se sabe cómo hacer crecer el mercado pues ya lo han hecho en Estados Unidos vendiendo el TDAH en las décadas de 1980 y 1990. Se sabe cómo vender el TDAH y cómo expandirlo. ¿Cuál es la fórmula? Primero el negocio con los niños, después subieron la edad de inicio del diagnóstico para poder diagnosticar más, y una vez lo hicieron fueron conscientes de que los adultos no estaban dentro del mercado de los estimulantes, de modo que vamos a explicar a la gente que el TDAH continúa en la edad adulta, cosa que además viene bien pues demuestra que el TDAH es genético. Todo un mercado que se construye de esta forma, y están pagando a médicos como Joseph Bierderman para expandir este mercado. Y lo que sucedió es que fue un verdadero éxito: anfetaminas, antidepresivos, antipsicóticos. En Estados Unidos gastamos 800 millones de dólares en psicofármacos en 1997. En 2007 gastamos 40.000 millones. En tan sólo diez años se ha multiplicado la venta por cuarenta. Esto es un negocio exitoso, un gigantesco mercado: 1 de cada 5 americanos toma un psicofármaco diariamente, y no conozco los números exactos de los niños pero debe de estar cerca de 1 de cada 5 niños. Una vez aprendido el negocio este se exporta a otros países, ¿cómo? Uno: la misma historia. Dos: el mismo método. Pagan a los doctores americanos para que vengan a España a dar conferencias; pagan a vuestros psiquiatras en España, en Francia, etc., y les invitan a viajar gratis a las reuniones anuales de la Asociación Americana de Psiquiatría, viaje gratis, hermoso hotel, con sus cenas, etc., y allí se hablará de que el TDAH es real y todas aquellas cosas; después, cuando regresas a España tú te conviertes en una figura de opinión local, y te pagan también. Es un negocio al abrigo de la ciencia: esto son enfermedades, están infradiagnosticadas, infradivulgadas y no están siendo tratadas. Desde un punto de vista capitalista el resultado es magnífico, pues tomaron algo (TDAH) que se desmonta en unos cinco segundos y lo han conseguido vender a la perfección, pues han tenido gente inteligente vendiendo la historia científicamente y creyéndolo al mismo tiempo, ya que esta gente inteligente ha encontrado la manera de creérselo. Básicamente han transformado el canon de una profesión de prestigio como es la medicina y el médico se ha convertido en vendedor.
Sí y no. Sí, porque no hay duda alguna de que en los últimos cinco años el cuestionamiento social acerca de la validez del TDAH ha ido en aumento, así como el de otros trastornos psiquiátricos, y creo que mi libro ha contribuido en algo a este cuestionamiento, además el libro ha hecho preguntas que no se habían formulado antes, como cuál es el efecto de las drogas psiquiátricas a largo plazo; he reunido en el libro todos los datos al respecto, los cuales indican que los psicofármacos provocan mayor cronicidad de los trastornos, menor funcionalidad de las personas y muchas veces llevando a las personas de un trastorno poco severo a un trastorno mental grave. Mi libro revela un nuevo escenario, un contexto donde mucha gente puede resituar sus vidas. Imagínate que estoy diagnosticado de TDAH y de pronto me siento deprimido, con ansiedad, pienso “a lo mejor no he sido bien diagnosticado y tal vez padezco trastorno bipolar o incluso un trastorno psicótico”, y me topo con este libro; ahora el contexto que yo tenía cambia: puedo comprender que mi vida no es la historia de una vida condicionada por una enfermedad, sino por una droga. Entonces, puedo verme a mí mismo de forma totalmente diferente, todo adquiere un sentido distinto. Los datos recogidos son muy sólidos, hasta el punto que no ha habido réplicas por parte de la psiquiatría diciendo “oye, te has dejado estos otros datos sin analizar” o algo por el estilo. En Estados Unidos la teoría de desequilibrio químico está colapsada totalmente, tan colapsada que nos encontramos hoy día líderes de la psiquiatría diciendo cosas como “nosotros sabíamos que esa teoría no era correcta, era cosa de los laboratorios, nosotros nunca lo hemos dicho”, pero eso no tiene ningún sentido pues lo han dicho, la Asociación Americana de Psiquiatría lo ha dicho, todavía puedes encontrar en Internet páginas con recomendaciones científicas de práctica clínica donde se dice eso, pero oficialmente dicen “nosotros sabíamos hace años que eso no era cierto”. Por otra parte, ahora están admitiendo cada vez más que el DSM es una manual que carece de validez, que esto no son enfermedades reales sino construcciones; ahí está Allen Frances, director del DSM-IV diciendo cosas como que “esto son sólo construcciones, nos permite hablar de conjuntos de síntomas comportamentales, pero no son enfermedades reconocidas”; tenemos a Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) diciendo “esto no son enfermedades”; tenemos a otro ex director del NIMH, Steven Hyman, diciendo lo mismo, que el DSM va por camino equivocado. La historia de la década de 1980, la historia del DSM-III, que ha sido exportada o los demás países incluido España, se ha derrumbado por completo. Pero, ¿ahora qué hacen? No admiten exactamente que se haya fracasado en aquella teoría de los desequilibrios químicos, sino que explican que los resultados han sido decepcionantes, no han salido las cosas como esperaban, “¡pero!, vamos a dar con ello, vamos a encontrar que los problemas mentales residen en alguna parte de los circuitos cerebrales”. Por consiguiente, el no en mi respuesta es que tampoco existe un claro reconocimiento de fracaso de la teoría biológica en que se sustenta la psiquiatría, sino que se sigue por el mismo camino hacia delante. Cada vez más personas cuestionan, pero la maquinaria de patologización de las personas, de creación de mercado, sigue avanzando.
¿Qué cambio te gustaría ver en la sociedad?
Mi esperanza, mi deseo, es que todo este trabajo ayude a crear el debate social necesario: ¿estamos realmente ayudando a los niños? Cuando diagnosticamos a un niño de TDAH, ¿le estamos ayudando? Tenemos la responsabilidad social de hacernos cargo de nuestros niños, así que mi verdadera esperanza es que habrá suficiente base de escepticismo sobre la historia hasta ahora contada, y que, en primer lugar, podremos discutir acerca de esta historia, generar un gran debate social, cosa que en cierta medida ya está sucediendo mucho más de lo acostumbrado, y en segundo lugar, que la sociedad finalmente vea por sí misma que esta historia que se ha estado narrando por tanto tiempo es falsa, no científica, es básicamente una historia comercial.
Finalmente, preguntarnos qué podemos hacer, cómo ayudar a los niños, y a lo mejor eso pasa por plantearnos cómo mejorar los colegios para que estos no supongan algo tan tedioso, de tantas horas sentados, y por qué no, abrir el debate de si resulta una expectativa sensata esperar que los niños pasen seis o más horas sentados en clase para después pasar unas cuantas más al día sentados haciendo deberes en casa. ¿Es posible organizar los colegios de manera distinta? A lo mejor los niños conviene que estuvieran cinco horas en el colegio al día, o cuatro, asegurándonos además de que tengan la posibilidad de correr por ahí, jugar al futbol, o cualquier otra cosa que quieran hacer, actividades físicas, y tal vez también sacarles al campo, que sepan lo que es estar al aire libre en la naturaleza, volver a esa idea de infancia donde los niños pueden y deben correr por ahí, puesto que ahora mediante TDAH y diagnósticos afines parece que las cosas propias de la infancia no son verdaderamente apropiadas. El resumen sería así: La historia que nos han contado no es cierta; dos, es perjudicial para los niños; tres, podemos hacer algo para cambiarla: en lugar de tratar de cambiar a los niños cambiemos nosotros el entorno, la sociedad. Preguntémonos qué está mal en la sociedad, no qué está mal en los niños.
Las compañías empresariales han aprendido a vender cualquier cosa. Cocacola, nuestros hábitos alimenticios, por qué deberíamos conducir un coche caro. Las empresas pueden vender cualquier cosa haciendo creer al consumidor que en realidad necesita esas cosas. TDAH llega a través de un mercado médico que hace dos cosas: primero, el marketing médico sobre la enfermedad, que consiste entre otras cosas en hacer parecer que dicha enfermedad es más grave de lo que se cree, cosa que es marketing aunque nosotros veamos ciencia en ello. Si en un anuncio de Coca-cola tú ves que un hombre pasea gracias a este refresco por una bonita playa acompañado de una hermosa mujer, puedes pensar “bueno, eso es un anuncio”. En España está prohibida la publicidad directa al consumidor en materia psicofarmacológica, pero es muy ilustrativo saber cómo se anuncian los psicofármacos en Estados Unidos. ¿Sabes cómo se anuncian los antidepresivos por ejemplo? De la misma forma como se vende Coca-cola, pasearás gracias a los antidepresivos con una linda dama por la playa. En el anuncio de Coca-cola vemos claramente a la compañía tratando de vender una bebida, en el de los antidepresivos vemos información sobre una enfermedad junto con su tratamiento adecuado correspondiente. En segundo lugar, la historia del TDAH nos hace, como sociedad, irnos de rositas. Nosotros no tenemos que hacer el esfuerzo por cambiar nuestro entorno. Culpamos al niño y así, entre otras cosas, no tenemos que diseñar mejores colegios.
Gracias al TDAH un número muy importante de los niños de los países más desarrollados están siendo tratados con estimulantes, sobre todo metilfenidato y anfetaminas, diariamente para ir a la escuela. ¿Cómo afectarán a los niños estas drogas a la larga?
Antes de nada déjame decirte que deberíamos estar estudiando seriamente esto, cómo afectan estas drogas a los cerebros en desarrollo de los niños, cuál es su impacto neurológico a largo plazo, pero eso no se está haciendo. Quizá un motivo por el que no se está haciendo es un cierto miedo a qué vamos a encontrar. Por supuesto se sabe que los estimulantes pueden provocar estados psicóticos, alteraciones cardíacas, disminución del crecimiento en los niños y diferentes alteraciones psíquicas, que suelen resultar en que los niños en tratamiento sean diagnosticados de terceros trastornos, en lugar de identificarse los nuevos síntomas como efectos iatrogénicos, es decir, del tratamiento. Pero aquí, la cuestión esencial es: ¿cómo afectan estas drogas al cerebro? Primero, existe preocupación de que estas drogas puedan encoger de alguna forma el cerebro. No hay nada sólido pero sí una cierta inquietud al respecto. Segundo, se han hecho estudios con ratas y primates. Si a una rata joven se le administra metilfenidato, o a un mono, y después dejas de administrar la droga, cuando se observan a estos animales en la edad adulta se aprecian comportamientos anormales, son menos confiados, se muestran letárgicos, menos curiosos ante los que les rodea. Esto es preocupante ya que la droga es la que está cambiando algo en el cerebro que provoca estados comportamentales anormales en la edad adulta. ¿Por qué se vuelven menos curiosos? El sistema dopaminérgico es un sistema de recompensa. Si tomas anfetaminas o metilfenidato, estas drogas aumentarán los niveles de dopamina, lo que conlleva a un desequilibrio dopaminérgico en el cerebro. En ratas, por ejemplo, se ha observado que, tras un tiempo de administración, los niveles dopaminérgicos se reducen a la mitad, lo que conlleva a una menor presencia de los receptores de dopamina. Así que tenemos un desequilibrio dopaminérgico que puede estar provocando esa ansiedad, falta de curiosidad y demás, que observamos en estos animales.
Y luego viene la pregunta: si dejas de tomar la droga, ¿todo vuelve a su sitio? Hay crecientes evidencias de que puede no ser reversible. Atendamos, por ejemplo, al caso de los antidepresivos, cosa que nos ayudará a comprender mejor esto. Sabemos que los antidepresivos inducen, en una tasa muy elevada, disfunción sexual. Pongamos el caso de todos esos adolescentes que son medicados con antidepresivos cuando todavía van al colegio o al instituto. Después van a la universidad y estos chicos quieren tener sexo, por lo que deciden dejar de tomar los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos). Se ha comprobado ya que en alrededor de un 25% de los casos la disfunción sexual persiste a pesar de retirarse el fármaco, lo que ahora recibe el nombre de PSSD (post SSRI sexual dysfunction, en español sería DSPI, disfunción sexual post ISRS). ¿Qué se ha visto en ratas a las que se les administra un ISRS durante dos semanas? Cuando la rata joven se convierte en una rata adulta muestra comportamientos anormales, a pesar de haber estado expuesta al antidepresivo dos semanas. Si se sacrifica a esa rata y se analiza su cerebro, se comprueba que los receptores de serotonina han disminuido a pesar del corto tiempo de exposición al ISRS. Este es un modelo que podría servir para explicar cómo pueden afectar los estimulantes a los cerebros de los niños. Las drogas producen cambios, y es posible que no se arregle todo simplemente suspendiendo el tratamiento. Este es un tema muy serio. ¿Cómo estamos perjudicando los sistemas dopaminérgicos de los niños? Ningún padre y muy pocos doctores se están haciendo esta pregunta. Enfrentarte a esta pregunta es situarte en un escenario inquietante: las drogas están alterando de forma permanente los sistemas dopaminérgicos, esenciales para que uno pueda desarrollarse como ser humano sano movido por la curiosidad.
Para finalizar, ¿le gustaría añadir algún otro comentario de interés?
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