Como en anteriores ocasiones, hemos querido aprovechar la asistencia de importantes profesionales al IX Congreso Internacional de Psicología Clínica y XIV Nacional de Psicología Clínica, que se celebrará en Santander, entre los días 17 y 20 de noviembre, para conocer de primera mano los temas que se van a tratar en el encuentro.
En esta ocasión, Juan Carlos Sierra, miembro del Comité Científico/Organizador del Congreso y de la Junta Directiva de la AEPC, ha realizado una entrevista a Lourdes M. DelRosso, aprovechando su participación en dicho congreso. DelRosso es la actual directora asociada del Pediatric Pulmonary Sleep Laboratory en el School of Medicine Benioff Children’s Hospital at University of California San Francisco (Estados Unidos). Hasta el año pasado formó parte del grupo de investigación del Sleep Center at The Chidren’s Hospital of Philadelfia (Estados Unidos).
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ENTREVISTA
En primer lugar, en nombre del Comité Organizador/Científico quiero agradecerle su participación en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica, que se celebrará del 17 al 20 de noviembre de este año en Santander (España). Es un honor contar con su presencia en este evento, en el que intervienen ponentes de más de 15 países y cuenta con la colaboración de más de 50 asociaciones y sociedades científicas internacionales.
El honor es mío y estoy muy agradecida por la oportunidad de participar en el IX Congreso Internacional de Psicología Clínica.
Usted lleva años trabajando en al área de los trastornos del sueño en la infancia. Recientemente ha sido nombrada Directora Asociada del Pediatric Pulmonary Sleep Laboratory adscrito al School of Medicine Benioff Children’s Hospital at University en la Universidad de California San Francisco. ¿Nos podría hablar de su labor en esta institución y de cuáles son las líneas de trabajo más importantes en las que centra su interés dicho laboratorio?
Mi labor principal es la de difundir los servicios del Laboratorio del Sueño con la finalidad de convertirlo en un centro multidisciplinario. En la actualidad, además de diagnosticar y tratar apnea obstructiva del sueño, abordamos todos los trastornos del sueño infantil, incluyendo insomnio, alteraciones del ritmo circadiano, hipersomnia, parasomnias y trastornos motores. En breve esperamos contar con un equipo multidisciplinar formado por psicólogos, psiquiatras y de otras especialidades.
Los trastornos del sueño constituyen uno de los problemas de salud más importantes que afectan a las sociedades modernas. Además, suponen un enorme coste económico directo o indirecto a sus gobiernos en forma de tratamientos, bajo rendimiento laboral o escolar, accidentes, etc. Sin embargo, la impresión es que, en general, nuestra sociedad no es consciente de la enorme importancia que tiene en nuestra salud el dormir bien. ¿Qué piensa al respecto? ¿No cree que estamos ante trastornos a los que no se les valora en su justa medida, salvo aquellos más graves como puede ser la narcolepsia o la apnea obstructiva de sueño?
El estudio del sueño es un campo relativamente joven. En 1975 se funda la Association of Sleep Disorder Centers, que se convertirá en 1999 en la American Academy of Sleep Medicine (AASM). Este fue el año en el que yo me gradué con escaso entrenamiento en trastornos del sueño. Gracias a los avances en investigación durante las últimas décadas, temas como “cuánto necesitamos dormir” y “consecuencias de la falta de sueño” han sido reconocidos y están siendo promovidos. En la actualidad, un gran número de profesionales de la salud de diversas especialidades están siendo formados en la importancia del sueño y en las consecuencias de los trastornos del sueño. Ello hará que pacientes y público en general tengan un mayor acceso a la información y, de este modo, esperamos que se produzca un mayor reconocimiento de los problemas del sueño, tanto en adultos como en niños, por parte de todos. En mi opinión vivimos una época en la que los conocimientos acerca de la importancia del sueño están en línea ascendente.
En sus intervenciones en el congreso usted se va a centrar en el insomnio infantil, el cual constituye el trastorno de sueño más frecuente, tanto en adultos como en niños, sin embargo, no es el único a estas edades. ¿Cuáles son los trastornos de sueño más importantes en niños y adolescentes? ¿Tienen la misma prevalencia en niños que en niñas?
La reducción del tiempo necesario de sueño es muy común entre los adolescentes. El 85% de jóvenes informa que duerme menos de 8,5 horas. Las parasomnias, como por ejemplo, las pesadillas o el sonambulismo son muy comunes en niños de hasta 7 años. Igualmente, estamos apreciando en Estados Unidos un aumento de los casos de apnea obstructiva del sueño. Hay poblaciones de niños con alto riesgo para desarrollar este grave trastorno del sueño, como por ejemplo, niños con obesidad o con síndromes cráneo-faciales. El riesgo de apnea obstructiva es igual en niños que niñas antes de la adolescencia. Después de la adolescencia el riesgo es mayor en ellos. El insomnio conductual es muy común y de ello hablaremos con detalle durante el Congreso.
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Bien. Centrémonos ahora en el insomnio. Obviamente, el sueño de un niño es muy diferente al de un adulto, e incluso en la propia infancia existen grandes diferencias entre unas edades y otras. ¿Nos podría hablar de lo que diferencia al insomnio infantil del de un adulto? ¿En qué momento debemos hablar de insomnio en un niño y cuáles son sus causas más importantes?
Generalmente, cuando hablamos de insomnio en adultos pensamos en la dificultad para iniciar o mantener el sueño. En cambio, en niños es más característico la resistencia a la hora de irse a dormir y los despertares nocturnos, generalmente secundarios a las asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño, lo que es conocido como “insomnio conductual”. Es razonable tener la expectativa de que, a los seis meses, un bebé debe dormir durante la noche en su cuna sin necesitar de la intervención de los padres. Igualmente, los niños mayores deben dormir en sus habitaciones y en su cama a la hora designada. Padres de niños que se resisten en irse a dormir o se despiertan durante la noche requiriendo la intervención paterna son candidatos a una evaluación sobre posible insomnio conductual de sus hijos.
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Hablemos ahora de su tratamiento. Existen diversos abordajes terapéuticos del insomnio infantil, dependiendo de la edad y de las características del insomnio. Tal como ocurre en los adultos, los tratamientos conductuales han demostrado ser eficaces en niños, y así lo avala un meta-análisis publicado en el año 2014 en el Journal of Pediatric Psychology. Por su experiencia, ¿cuál es su opinión al respecto?, ¿qué tratamientos recomienda o son habituales en su práctica clínica?
En nuestros programas de intervención, tanto los padres como los niños/adolescentes son educados en las normas básicas de higiene de sueño (establecimiento de una rutina previa a la hora de dormir, cumplimiento de un horario regular apropiado a la edad del niño, disfrute de un ambiente confortable para dormir, y evitar actividades estimulantes antes de dormir así como sustancias que interfieran con el sueño como la cafeína). De acuerdo al patrón de presentación del insomnio se establece una guía de tratamiento basada en intervenciones recomendadas por la American Academy of Pediatrics (AAP) y la AASM. En el insomnio por asociación se busca eliminar la asociación inadecuada. Se debe explorar la rutina previa a la hora de dormir en busca de esta asociación. Por ejemplo, un niño que es acostado en la cuna y se le da a tomar un biberón de leche hasta que se queda dormido buscará en cada despertar nocturno el biberón, el cual relaciona con quedarse dormido. En estos casos se recomienda dar la toma de leche antes de poner al niño en la cuna. En el insomnio por falta de limites el niño rechaza quedarse en su cama haciendo múltiples pedidos: quiere comer, jugar, etc. Una técnica común en este caso es dar al niño un número determinado de “pases” por noche. Cada “pase” representa un pedido. Cada noche se va reduciendo el número de los mismos. La extinción estándar consiste en poner al niño en su cama a la hora de dormir e ignorar cualquier demanda o comportamiento hasta la mañana siguiente. La extinción gradual es similar, pero las intervenciones paternas o asociaciones de sueño se van retirando poco a poco. Por ejemplo, en el caso del niño que solamente se queda dormido cuando su madre está acostada en la cama con él, en la extinción gradual la madre se sienta en un sofá al lado de la cama y poco a poco el sofá se va moviendo lejos de la cama hasta que la mamá se ubica fuera del dormitorio y el niño puede quedarse dormido solo. El meta análisis que Ud. menciona ha demostrado la eficacia de estos métodos en niños pequeños reduciendo la latencia del sueño, así como la frecuencia y duración de los despertares nocturnos. Hay escasez de estudios en niños con edad escolar y adolescentes, por lo cual los estudios revisados no mostraron igual eficacia en estos grupos etarios. En mi práctica clínica he encontrado que es común en niños mayores y adolescentes la combinación del insomnio con otros trastornos del sueño, médicos o psiquiátricos. Es de suma importancia obtener una historia clínica y del sueño completa, incluyendo una evaluación de posibles trastornos del ritmo circadiano y síndrome de piernas inquietas en estos niños.
Algunas estrategias terapéuticas para hacer frente a las dificultades para conciliar y/o mantener el sueño en los niños han tenido una gran divulgación entre la población general gracias a manuales de autoayuda o a la enorme cantidad de información sobre los mismos que circula por Internet. En ocasiones, se trata de técnicas discutidas y polémicas. En España, por ejemplo, gozó de una importante divulgación el método Ferber basado en esperas progresivas durante las cuales el niño llora antes de quedarse dormido. Frente a estos métodos, otros profesionales abogan por otras estrategias más “naturales”, como puede ser el colecho, por ejemplo. Son dos ejemplos, pero probablemente haya más. ¿Qué opinión le merece este tipo de intervenciones?
Una de las polémicas asociadas al método de Ferber es la ansiedad y preocupación paterna por estrés que se cree que puede provocar en el bebé. Se acaba de publicar en el Journal of Pediatrics un importante estudio llevado a cabo en la Flinders University, en Australia, que concluye que no hay evidencia de elevados niveles de estrés en bebés cuando se les deja llorar hasta que se queden dormidos. En esta publicación se demuestra que el método no solo es seguro sino que también es eficaz para que los bebés queden dormidos más rápidamente. El estudio demuestra que aparte de que los bebés se duermen más rápido, también experimentan menos despertares durante la noche y, por tanto, duermen más tiempo. En mi experiencia, hay padres que se sienten bien aplicando este método y hay quienes no. Es una decisión personal y siempre se ofrecen a los padres diferentes opciones informándoles de las evidencias científicas disponibles. Sobre el colecho quiero recalcar que por seguridad del bebé es recomendable que éste duerma en el dormitorio de los padres, pero en su propia cuna.
En el taller práctico que realizará en el Congreso incidirá en la identificación de niños con elevado riesgo de insomnio. Esta cuestión me parece muy importante, pues nos dirige directamente al área de la prevención, que probablemente sea la asignatura pendiente en este campo. ¿A qué se refiere al hablar de niños con riesgo de insomnio?
Se trata de poblaciones específicas de niños y adolescentes con alto riesgo de padecer insomnio. Me estoy refiriendo a niños con mala higiene de sueño que puede acabar desembocando en síntomas de insomnio, niños y adolescentes con problemas de ansiedad o depresión, niños con autismo o con problemas neurológicos, niños que consumen fármacos que provocan insomnio como efecto secundario, así como niños que presentan síntomas de insomnio pero que en realidad están provocados por otro trastorno del sueño.
Incidamos un poco más en esta cuestión. Sabemos de la gran relevancia que tiene una buena calidad de sueño para la salud de los niños. El lema del World Sleep Day del año 2011 fue “Duerme bien, crece sano”, frase que sintetiza a las mil maravillas esta tesis. ¿Cómo se pueden prevenir los trastornos del sueño infantil? ¿Qué recomendaciones daría a los padres para que sus hijos disfruten de una buena calidad de sueño? ¿Dormir bien es algo que requiere de un aprendizaje?
La promoción de la salud a través del desarrollo de la educación es parte de la medicina preventiva y salud pública. En nuestra clínica vemos a padres con bebés de temprana edad que buscan consejos para promover buenos hábitos en sus hijos. Esto es muy importante, nunca es demasiado temprano o demasiado tarde para inculcar hábitos de higiene de sueño. La educación de los padres es crucial, ya que los hábitos de la familia repercuten en la salud de los hijos. Recomendamos una alimentación sana, no fumar, un ambiente acogedor y tranquilo para promover el sueño, y una rutina claramente establecida y constante. La identificación y tratamiento de los problemas de sueño en niños y adolescentes requiere de la participación de todo un equipo de apoyo a la familia. Empezando por los padres que promuevan los factores ya mencionados, los maestros que identifiquen a niños con hipersomnia, hiperactividad o falta de concentración en las clases, el médico primario que provea información y educación a la familia, y el grupo social del niño. Recomiendo a los padres que involucren a sus grupos sociales en actividades que promuevan un sueño saludable, por ejemplo, no enviar mensajes de texto después de cierta hora, incluir trabajos de presentación en las escuelas que promuevan prácticas de sueño saludable y expandir estas actividades a nivel nacional. La AASM cada año participa en una actividad a nivel escolar: un concurso de vídeos promoviendo el sueño. Actividades como ésta incluyen a los adolescentes como participantes en las actividades de prevención y no solo como pacientes o espectadores.
Ya para ir terminando. Como hemos señalado anteriormente, el insomnio es el trastorno de sueño más frecuente, pero en niños y adolescentes también se presentan otras alteraciones que alarman y preocupan a los padres. Me estoy refiriendo a las parasomnias, como por ejemplo, las pesadillas, los terrores nocturnos o el sonambulismo. ¿Cuándo cree usted que los padres deberían preocuparse seriamente por estos episodios y buscar ayuda terapéutica? ¿Qué tipo de intervenciones son las más usuales en estos trastornos?
Las parasomnias son muy comunes en niños. Empiezan desde una temprana edad, no están por lo general asociadas con comportamientos violentos o injuriosos, ocurren 1-2 horas después de haber quedado dormido y por lo general tienen lugar una sola vez en la noche. Casos que difieran a estas características deberían ser evaluados por un especialista. Por ejemplo, niños que actúan violentamente o se han lastimado durante la parasomnia, niños que tienen terrores nocturnos 4-5 veces en una noche, episodios que ocurren a las 4-5 de la madrugada y casos de parasomnia que aparecen por primera vez en niños mayores o adolescentes. Cualquier parasomnia en niños con problemas neurológicos o genéticos debe ser evaluada por un profesional. Por último, están los niños con parasomnias que roncan o tienen sospecha de otro trastorno del sueño. Cuando un niño tiene apnea obstructiva, los episodios de apnea producen micro despertares que contribuyen a la parasomnia. En general, para niños con parasomnias comunes sin complicaciones, recomiendo proveer condiciones adecuadas para dormir, asegurarse de que el niño duerma las horas necesarias para su edad y establecer un ambiente seguro, sin riesgo a que el niño salga de la casa, o se tropiece y lastime.
Y para finalizar. Usted conoce bien el contexto latino, por sus orígenes, y el anglosajón, por su trabajo. ¿Hasta qué punto el contexto cultural puede incidir en la calidad del sueño, e incluso en sus trastornos? Sabemos que los hábitos de sueño son diferentes de unos ámbitos culturales a otros. Por ejemplo, en países mediterráneos, como es el caso de España, los niños se acuestan más tarde que en países del norte de Europa y, en general, dormimos menos que en esos países. ¿Qué importancia le asigna usted a estos factores culturales a la hora de analizar el sueño y sus alteraciones?
Excelente pregunta. Recordemos que el diagnóstico de insomnio requiere de la presencia de un malestar en el paciente o un deterioro social o cognitivo. Las horas recomendadas para dormir en cada grupo etario deberemos considerarlas como un rango (espectro). La ciudad en donde vivo es multicultural. Algunas culturas piensan que para tener éxito en la vida, uno debe trabajar arduo y dormir poco, otros grupos culturales creen que “roncar” es normal y no le prestan demasiada atención, algunas culturas promueven el colecho, mientras otras no. Lo importante es ver a cada paciente de forma individual considerando todos los factores (médicos, psicológicos, sociales y culturales) para identificar áreas que puedan mejorar los síntomas. En mi experiencia, muy pocas veces esas áreas son exclusivamente culturales.
FUENTE: INFOCOP
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