Tal y como se explica en el documento, si bien la depresión tradicionalmente se ha clasificado en 4 categorías (subclínica, leve, moderada y grave), los expertos del NICE han optado por establecer sus recomendaciones en base a dos categorías: depresión menos grave y depresión más grave, en la medida en que esta clasificación responde mejor a la evidencia científica y se ajusta más adecuadamente a los criterios para seleccionar protocolos de tratamiento en la práctica clínica habitual. De esta manera, y de acuerdo con el NICE, la depresión menos grave engloba la depresión subclínica y la depresión leve, y la depresión más grave corresponde a la depresión moderada y grave. Al establecer los principios de actuación en personas con problemas de depresión, la guía del NICE señala la necesidad de trabajar no sólo con los pacientes, sino también con sus familiares o cuidadores principales. En esta línea, resulta fundamental establecer una relación de confianza y evitar los prejuicios por parte del profesional sanitario, así como ofrecer al paciente todas las opciones de tratamiento (incluidas las diferentes modalidades de tratamientos psicológicos eficaces) en una “atmósfera de esperanza y optimismo”, siendo conscientes del estigma social y la discriminación en torno al diagnóstico de depresión. El manual advierte que las conductas y actitudes estigmatizantes pueden impedir que las personas accedan a los recursos de ayuda, por lo que insiste en que los profesionales sanitarios reduzcan sus actitudes críticas, muestren compasión y traten a las personas con dignidad y respeto. Otros aspectos básicos a la hora de realizar una intervención con personas con depresión están relacionados con proporcionarles información sobre grupos de apoyo y recursos, así como “información verbal y escrita actualizada y basada en la evidencia sobre la depresión y su tratamiento”, y también con explorar la posibilidad de determinar sus voluntades anticipadas y ofrecer atención psicológica y apoyo a familiares y cuidadores, sobre todo, en los casos de depresión grave o crónica. En la evaluación inicial resulta imprescindible indagar en la intención suicida de cualquier paciente con depresión e informar a los familiares sobre la importancia de observar cambios de humor o conductas de agitación, negatividad o desesperanza, así como ideación suicida para derivar al paciente a servicios de ayuda especializados. Si se determina que una persona con depresión tiene riesgo de suicidio, la guía del NICE advierte que no se debe suspender el tratamiento para la depresión y que se debe limitar el acceso a antidepresivos u otros fármacos asociados, debido al riesgo de toxicidad y su utilización como método para la conducta suicida. En estos casos, conviene reforzar los niveles y métodos de apoyo, a través de citas más frecuentes, videollamadas o contactos telefónicos y considerar la derivación a servicios especializados de salud mental. Respecto a las opciones de tratamiento, la guía del NICE establece las siguientes alternativas para el caso de depresión menos severa y más severa. Para pacientes con depresión menos severa, la guía del NICE señala la necesidad de explorar los gustos y preferencias del paciente para la elección del tratamiento a seguir. Las opciones de tratamientos psicológicos eficaces y recomendados por el NICE son: el programa de autoayuda guiada, la terapia cognitivo conductual grupal o individual, la activación conductual en formato grupal o individual, el ejercicio físico en grupo, la terapia grupal de mindfulness y meditación, la psicoterapia interpersonal, el counselling y la psicoterapia psicodinámica a corto plazo. Un resumen de las características de estos tratamientos puede consultarse a continuación: Programa de autoayuda guiada Materiales impresos o digitales que siguen los principios de la autoayuda guiada, incluida la terapia conductual cognitiva estructurada (CBT), la activación conductual estructurada (BA), la resolución de problemas o los materiales psicoeducativos. Estos pueden ser entregados en persona, por teléfono u onlne. Apoyo de un profesional capacitado que facilita la intervención de autoayuda, fomenta la finalización y revisa el progreso y los resultados. Generalmente consta de 6 a 8 sesiones regulares estructuradas. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. Se enfoca en cómo interactúan los pensamientos, las creencias, las actitudes, los sentimientos y el comportamiento, y enseña habilidades de afrontamiento para lidiar con las cosas de la vida de manera diferente. Orientado a objetivos y estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. Necesita automotivación y disposición para trabajar solo (aunque se le brinda apoyo regular). Evita los posibles efectos secundarios de la medicación.
Terapia cognitivo conductual en formato grupal Una intervención grupal realizada por 2 profesionales, al menos 1 de los cuales tiene capacitación y competencia específicas para la terapia. Generalmente consta de 8 sesiones ordinarias con 8 participantes por grupo. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. Muchos profesionales sanitarios no entienden ni conocen lo bastante bien los derechos y las necesidades de salud de las personas con discapacidad y tienen una deficiente formación y experiencia profesional en la materia. Se enfoca en cómo interactúan los pensamientos, las creencias, las actitudes, los sentimientos y el comportamiento, y enseña habilidades de afrontamiento para lidiar con las cosas de la vida de manera diferente. Orientado a objetivos y estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. Puede ser útil para las personas que pueden reconocer pensamientos negativos o patrones de comportamiento inútiles que desean cambiar. Puede permitir el apoyo de compañeros de otras personas que pueden estar teniendo experiencias similares. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. La persona tendrá que estar dispuesta a completar las tareas asignadas.
Activación conduactual en formato grupal Una intervención grupal realizada por 2 profesionales, al menos 1 de los cuales tiene capacitación y competencia específicas para la terapia. Generalmente consta de 8 sesiones ordinarias con 8 participantes por grupo. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. Se enfoca en identificar el vínculo entre las actividades de un individuo y su estado de ánimo. Ayuda a la persona a reconocer patrones y planificar cambios prácticos que reduzcan la evitación y se centren en comportamientos que están vinculados a un mejor estado de ánimo. Orientado a objetivos y estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. No apunta directamente a los pensamientos y sentimientos. Puede ser útil para las personas cuya depresión los ha llevado a retraerse socialmente, hacer menos cosas, inactividad o han seguido un cambio de circunstancias o rutina. Puede permitir el apoyo de compañeros de otras personas que pueden estar teniendo experiencias similares. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. La persona tendrá que estar dispuesta a completar las tareas asignadas.
Terapia cognitivo conductual en formato individual Intervención individual impartida por un profesional con formación y competencia específicas de la terapia. Por lo general, consta de 8 sesiones regulares, aunque se pueden necesitar sesiones adicionales para personas con problemas de salud física o mental comórbidos o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. Se enfoca en cómo interactúan los pensamientos, las creencias, las actitudes, los sentimientos y el comportamiento, y enseña habilidades de afrontamiento para lidiar con las cosas de la vida de manera diferente. Orientado a objetivos y estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. Puede ser útil para las personas que pueden reconocer pensamientos negativos o patrones de comportamiento inútiles que desean cambiar. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. No hay oportunidad de recibir apoyo de compañeros de otras personas que puedan estar pasando por experiencias similares. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. La persona tendrá que estar dispuesta a completar las tareas asignadas.
Activación conductual en formato individual Intervención individual impartida por un profesional con formación y competencia específicas de la terapia. Por lo general, consta de 8 sesiones regulares, aunque se pueden necesitar sesiones adicionales para personas con problemas de salud física o mental comórbidos o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. Se enfoca en identificar el vínculo entre las actividades de un individuo y su estado de ánimo. Ayuda a la persona a reconocer patrones y planificar cambios prácticos que reduzcan la evitación y se centren en comportamientos que están vinculados a un mejor estado de ánimo. Orientado a objetivos y estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. No apunta directamente a los pensamientos y sentimientos. Puede ser útil para las personas cuya depresión los ha llevado a retraerse socialmente, hacer menos cosas, inactividad o han seguido un cambio de circunstancias o rutina. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. No hay oportunidad de recibir apoyo de compañeros de otras personas que puedan estar pasando por experiencias similares. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. La persona tendrá que estar dispuesta a completar las tareas asignadas.
Mindfulness y meditación en grupo: Una intervención grupal proporcionada preferiblemente por 2 profesionales, al menos 1 de los cuales tiene capacitación y competencia específicas de la terapia. Utiliza un programa como la terapia cognitiva basada en la atención plena diseñada específicamente para personas con depresión. Generalmente consta de 8 sesiones ordinarias. Por lo general, de 8 a 15 participantes en el grupo. El enfoque está en concentrarse en el presente, observar y sentarse con pensamientos y sentimientos y sensaciones corporales y ejercicios de respiración. Implica aumentar la conciencia y el reconocimiento de pensamientos y sentimientos, en lugar de cambiarlos. No ayuda directamente con la relación, el empleo u otros factores estresantes que pueden contribuir a la depresión. Puede ser útil para las personas que desean desarrollar una perspectiva diferente sobre los pensamientos, sentimientos o sensaciones corporales negativos. Puede ser difícil para las personas que experimentan pensamientos intensos o muy angustiosos, o para quienes les resulta difícil concentrarse en el cuerpo. Puede permitir el apoyo de compañeros de otras personas que pueden estar teniendo experiencias similares. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. La persona deberá estar dispuesta a completar las tareas asignadas, incluido el uso de grabaciones de atención plena en el hogar entre sesiones.
Psicoterapia interpersonal Intervención individual impartida por un profesional con formación y competencia específicas de la terapia. Por lo general, consta de 8 a 16 sesiones regulares, aunque se pueden necesitar sesiones adicionales para personas con problemas de salud física o mental comórbidos o necesidades sociales complejas, o para tratar síntomas residuales. Entregado de acuerdo con los manuales de tratamiento vigentes. El enfoque está en identificar cómo las relaciones interpersonales o las circunstancias están relacionadas con los sentimientos de depresión, explorando las emociones y cambiando las respuestas interpersonales. Estructurado. Se enfoca en resolver problemas actuales. El objetivo es cambiar los patrones de relación en lugar de apuntar directamente a los pensamientos depresivos asociados. Puede ser útil para las personas con depresión asociada con dificultades interpersonales, especialmente para adaptarse a las transiciones en las relaciones, pérdidas o cambios en los roles interpersonales. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. Necesita disposición para examinar las relaciones interpersonales.
Counselling Intervención individual impartida por un profesional con formación y competencia específicas de la terapia. Por lo general, consta de 8 sesiones regulares, aunque se pueden necesitar sesiones adicionales para personas con problemas de salud física o mental comórbidos o necesidades sociales complejas, o para abordar síntomas residuales. Utiliza un protocolo validado empíricamente desarrollado específicamente para la depresión. La atención se centra en el procesamiento emocional y la búsqueda de significado emocional, para ayudar a las personas a encontrar sus propias soluciones y desarrollar mecanismos de afrontamiento. Proporciona una escucha empática, facilita la exploración emocional y la motivación.. Uso colaborativo de actividades centradas en las emociones para aumentar la autoconciencia, para ayudar a las personas a obtener una mayor comprensión de sí mismas, sus relaciones y sus respuestas a los demás, pero no consejos específicos para cambiar el comportamiento. Puede ser útil para personas con problemas psicosociales, de pareja o laborales que contribuyen a su depresión. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación.
Psicoterapia psicodinámica a corto plazo Sesiones individuales impartidas por un profesional con formación y competencia específicas de la terapia. Por lo general, consta de 8 a 16 sesiones regulares, aunque se pueden necesitar sesiones adicionales para personas con problemas de salud física o mental comórbidos o necesidades sociales complejas, o para tratar síntomas residuales. Utiliza un protocolo validado empíricamente desarrollado específicamente para la depresión. El enfoque está en reconocer sentimientos difíciles en relaciones significativas y situaciones estresantes, e identificar cómo se pueden repetir los patrones. Ambos orientados a la introspección y centrados en el afecto. La relación entre el terapeuta y la persona con depresión se incluye como un enfoque para ayudar a trabajar en los conflictos actuales clave. Puede ser útil para personas con dificultades emocionales y de desarrollo en las relaciones que contribuyen a su depresión. Puede ser menos adecuado para las personas que no quieren centrarse en sus propios sentimientos, o que no desean o no se sienten preparadas para hablar sobre relaciones cercanas y/o familiares. Puede ser adecuado para personas a las que no les gusta hablar sobre su depresión en un grupo. Evita los posibles efectos secundarios de la medicación. Centrarse en experiencias dolorosas en relaciones cercanas y/o familiares podría ser inicialmente angustiante.
Además de las terapias psicológicas mencionadas, El NICE también incluye el ejercicio físico realizado en grupo y el tratamiento farmacológico con antidepresivos. A este respecto, plantea el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina como alternativa a pacientes con depresión menos severa, si bien con precauciones debidas a sus efectos secundarios y a las dificultades para interrumpir la medicación. De esta manera, el NICE insiste que el tratamiento psicológico constituya la primera línea de intervención en los casos de depresión menos grave al evitar estos efectos secundarios de la medicación, señalando que no se ofrezcan de manera habitual medicamentos antidepresivos como tratamiento principal, “a menos que esa sea la preferencia de la persona”. Otras consideraciones para tener en cuenta respecto al tratamiento con antidepresivos incluyen la necesidad de informar al paciente de todos los efectos adversos y de la importancia de hacer una retirada gradual de su consumo una vez concluido el tratamiento, en lugar de interrumpir el consumo abruptamente, debido a los posibles síntomas de abstinencia. Entre dichos síntomas de abstinencia, que pueden ser de leves a más severos y perdurar varios meses, la guía del NICE destaca los siguientes: inestabilidad, vértigo o mareos, sensaciones alteradas (por ejemplo, sensaciones de descargas eléctricas), sentimientos alterados (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad, bajo estado de ánimo, llanto, ataques de pánico, miedos irracionales, confusión o, muy raramente, pensamientos suicidas), inquietud o agitación, problemas para dormir, transpiración, síntomas abdominales (por ejemplo, náuseas), palpitaciones, cansancio, dolores de cabeza y dolores en las articulaciones y los músculos. Los síntomas de abstinencia no deben confundirse con una recaída (es decir, con la idea de que el paciente ha vuelto a desarrollar un cuadro depresivo). Para los casos de depresión más severa, la guía del NICE contempla las siguientes opciones de tratamiento: combinación de terapia cognitivo-conductual y antidepresivo, terapia cognitivo-conductual individual, activación conductual, tratamiento farmacológico con antidepresivos, terapia de resolución de problemas, counselling, psicoterapia psicodinámica a corto plazo, psicoterapia interpersonal, programa de autoayuda guiada y ejercicio físico en grupo. En pacientes con depresión se debe tener en cuenta el riesgo de recaídas, por lo que debe ser un tema para abordar en el transcurso del tratamiento. A este respecto, el NICE, además de aconsejar que se valore la continuación del tratamiento inicial del paciente para evitar estas recaídas, considera de utilidad incorporar programas específicos de terapia cognitivo-conductual o mindfulness based cognitive therapy para la adquisición de habilidades para la prevención de recaídas. De acuerdo con este manual, existen determinados contenidos de los programas psicológicos de prevención de recaídas que han mostrado su eficacia, tales como: revisar qué lecciones y puntos de vista se aprendieron en la terapia y qué fue útil en la terapia, hacer planes concretos para mantener el progreso más allá del final de la terapia, incluidos planes para consolidar cualquier cambio realizado para mantenerse bien y continuar practicando estrategias útiles, identificar circunstancias estresantes, eventos desencadenantes, señales de advertencia (como ansiedad o falta de sueño) o comportamientos inútiles (como evitación o rumiación) que han precedido al empeoramiento de los síntomas y el funcionamiento personal o social, y hacer planes de contingencia detallados de qué hacer si cada uno de estos vuelve a ocurrir, así como hacer planes para cualquier evento desafiante anticipado durante los próximos 12 meses, incluidos los cambios de vida y los aniversarios de eventos difíciles. Se puede consultar la guía completa en el siguiente enlace: Depression in adults: treatment and management |
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