No en todos los casos la tensión aplicada es imprescindible en el tratamiento de pacientes con fobia a la sangre

La hematofobia es un tipo de fobia caracterizada por la presencia de conductas de escape y/o evitación ante lugares, objetos y situaciones relacionadas con la visión de sangre, agujas o heridas, por el temor al desmayo y, en ocasiones, por la pérdida del conocimiento de quienes la padecen (Mercedes, 2001). La fobia a la sangre se asemeja a otras fobias en que el sujeto hace lo posible por evitar y/o escapar de las situaciones que teme (salas de curas, visión de la sangre…). Lo que caracteriza a esta fobia es la particular respuesta fisiológica que tiene lugar durante la exposición al estímulo fóbico que, en este contexto, se conoce como “respuesta bifásica” (Graham, Kabler y Lunsford, 1961). La respuesta bifásica se divide en dos fases: una caracterizada por un aumento del ritmo cardíaco, presión arterial y tasa respiratoria; y otra, marcada por un descenso brusco en estos parámetros, que puede llevar al mareo y finalmente al desmayo.

El interés por esta fobia reside en el impacto que supone para la persona, la fuerte sensación de malestar que genera y los problemas de adherencia médica que implica, por lo que es importante intervenir. Sin embargo, no existe en la literatura consenso sobre cómo debe ser dicha intervención. Dado este planteamiento decidimos revisar los trabajos que hubieran: a) analizado las variables implicadas en la etiología y mantenimiento de los síntomas; y b) estudiado las técnicas de tratamiento que se usan para su intervención. Variables implicadas en la etiología La hiperventilación es un mecanismo que suele aparecer con frecuencia asociado a los trastornos de ansiedad y que consiste en respiraciones rápidas y superficiales que disminuyen el nivel de dióxido de carbono en sangre facilitando la pérdida total o parcial de la conciencia. Diversos estudios han señalado que esta influye en la etiología del problema y ayuda a mantenerlo. Por tanto, es recomendable utilizar alguna técnica como la Respiración Lenta para manejar este problema. Técnicas conductuales. Tradicionalmente las fobias específicas han basado sus tratamientos en la exposición controlada del sujeto al estímulo fóbico con prevención de respuesta, consiguiendo disminuir las conductas de evitación y/o escape a las situaciones temidas y generar beneficios terapéuticos (disminución o extinción de la ansiedad por el fenómeno de habituación). Sin embargo, hay ocasiones donde el paciente presenta un historial de desmayos y la mera exposición no resulta efectiva, eso obliga a utilizar procedimientos como la Tensión Aplicada (TA) (Öst y Sterner, 1987). La TA es la técnica que más relación guarda con la etiología del problema y, por tanto, se presupone de mayor efectividad para estos pacientes. La técnica tiene el  objetivo de prevenir el desvanecimiento y ayudar a las personas a recuperarse mejor y más rápido si se produce el desmayo. El procedimiento consiste en tensar un conjunto específico de grupos musculares (brazos, piernas y tronco) para incrementar las pulsaciones y poder prevenir el síncope. Existen numerosas investigaciones que demuestras su eficacia. Es por ello, que los tratamientos  más empleados en la actualidad son aquellos que combinan la TA y la exposición en vivo (p.ej., Ayala et al., 2009). Algunas investigaciones señalan que la TA aumenta la sensación de control por parte del sujeto ante las situaciones relacionadas con la fobia a la sangre (Ayala et al., 2009; Mercedes, 2001). Sin embargo, también indican que el recurso de mayor efectividad es la exposición. Lo cierto es que no parece haber diferencias significativas entre las dos modalidades terapéuticas (Mercedes, 2001). Aunque, la TA aparentemente reduce la ansiedad en consulta pero no tanto el grado general de la fobia en comparación con la exposición. Técnicas cognitivas La literatura sugiere que en casos donde se presenta historial de desmayos, los pacientes tienden a interpretaciones poco realistas y exageradas. En este contexto, la Reestructuración Cognitiva (RC) junto con las técnicas conductuales se han mostrado eficaces para el manejo de la ansiedad anticipatoria y la regulación de los síntomas ansiosos. Por lo que su inclusión puede ser recomendable en casos de alto malestar, angustia excesiva o presencia de graves distorsiones cognitivas. Conclusiones y recomendaciones Como ya se ha comentado, no existen diferencias significativas en cuanto a las dos modalidades terapéuticas (TA y Exposición) más utilizadas con estos pacientes. Sin embargo, sabemos que el recurso de mayor utilidad en el tratamiento de fobias es la exposición por su capacidad correctiva de aprendizaje y el proceso de habituación. En este sentido, un inadecuado uso de la TA podría interferir sobre los beneficios de la exposición. Entonces, ¿cuáles serían las recomendaciones de intervención con estos pacientes? En base a los resultados obtenidos se presentan unas pautas que podrían ser útiles para trabajar con un paciente con fobia a la sangre (Tabla 1). En general, sería recomendable aplicar un paquete que incluya tres componentes: la psicoeducación (aumenta la percepción de control), la exposición (extinción de las respuestas condicionadas y de ansiedad) y la respiración lenta (evita efectos indeseados derivados de la hiperventilación). No obstante, en algunos casos en los que el paciente presente una serie de características (p.ej., dolor, está muy sensibilizado, baja percepción de auto-eficacia, resulta necesario promover cambios rápidos…) se puede utilizar la TA. Lo recomendable sería introducirla en las etapas iniciales para facilitar la exposición y después eliminarla progresivamente para evitar la interferencia en el proceso correctivo. Asimismo, la reestructuración cognitiva puede ser útil para facilitar el cambio terapéutico cuando exista un gran nivel de malestar, angustia excesiva o graves distorsiones cognitivas. Tabla 1. Protocolo de intervención recomendado (en la mayoría de los casos). Psicoeducación Tras la devolución de información se produce un cambio cognitivo que aumenta la percepción de control en el sujeto y promueve a un afrontamiento activo del problema (Mercedes, 2001). Exposición con prevención de respuestas Se recomienda implementar de forma gradual comenzando, si fuese necesario, trabajando en imaginación y finalmente en vivo. Respiración lenta Destinada a prevenir los efectos indeseados derivados de la hiperventilación y aumentar la percepción de auto-eficacia Tabla 2. Casos excepcionales: Se sumará al tratamiento anterior si... Si el paciente presenta: Alto nivel de malestar Angustia excesiva Graves distorsiones cognitivas Reestructuración cognitiva (se recomienda introducir antes de la exposición y se puede combinar con la instrucción de la respiración lenta) Si el paciente presenta o se observa: Dolor, alto componente de desagrado o está muy sensibilizado (Mercedes, 2001). En casos en los que se necesite promover la auto-eficacia y el afrontamiento activo. En circunstancias donde sea necesario facilitar cambios en cortos periodos de tiempo. Tensión aplicada (se recomienda instruir al sujeto antes de comenzar a exponer e ir retirando la ayuda conforme el paciente avance en su tratamiento). El artículo completo y las referencias pueden consultarse en la Revista Clínica y Salud : Pinel, L., y Redondo, M.M. (2014). Abordaje de la hematofobia y sus distintas líneas de investigación, Clínica y Salud, 25, 75-84. FUENTE: INFOCOP