El placebo y la psicoterapia son mejores que los antidepresivos para tratar la depresión - Entrevista a Irving Kirsch

Irving Kirsch y su equipo de investigación han sido los artífices de una prometedora y provocadora línea de investigación que ha puesto en tela de juicio la eficacia de los antidepresivos y que ha revolucionado la interpretación de los resultados de la literatura científica en depresión, cuestionando seriamente los modelos de enfermedad mental y la práctica médica habitual, basada exclusivamente en la intervención farmacológica para este tipo de pacientes (para más información ver: Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos). Aprovechando su próxima visita a España, Infocop ha realizado, junto con la SEPCyS, una entrevista a este conocido psicólogo, quien reflexiona sobre los últimos hallazgos en este campo y su repercusión en la práctica clínica. La entrevista original, en inglés, puede verse aquí. Infocop: ¿Qué le llevó a estudiar los antidepresivos y el efecto placebo? Irving Kirsch: Siendo aún estudiante de grado de psicología, me quedé fascinado al ver cómo las creencias y expectativas de las personas influían en su experiencia. Estaba convencido de que los efectos de auto-confirmación de las expectativas eran centrales para los efectos de la terapia de comportamiento y fui capaz de confirmarlo empíricamente a través de estudios controlados. Entonces comencé a investigar sobre el efecto placebo. Mi primer metaanálisis sobre los antidepresivos tenía como verdadero objetivo investigar el efecto placebo. Al ver los resultados me sorprendió comprobar el poco efecto que tenía el fármaco (por ejemplo, al comparar las diferencias de suministrar un fármaco y un placebo). No fue hasta ese momento que comencé a centrarme en la investigación sobre la eficacia de los antidepresivos. Infocop: ¿Podría explicarnos en qué consiste el efecto placebo? ¿Cuál es el hallazgo más sorprendente que han encontrado durante estos años de investigación? I.K.: El efecto placebo es esa parte de respuesta que se produce al suministrar un fármaco (o frente a cualquier otro tipo de intervención médica) que se debe no a su composición química, sino a sus características psicológicas. El hallazgo más sorprendente en la literatura sobre el placebo es nuestro descubrimiento acerca de que los placebos pueden ser eficaces incluso cuando se le señala al paciente que se le está dando un placebo, siempre y cuando la explicación que se le dé acerca de que se le está suministrando un placebo se haga en un entorno terapéutico cálido (ver aquí). Infocop: Entonces, ¿son los antidepresivos verdaderamente eficaces? ¿Funcionan realmente y hasta qué punto lo hacen? I.K.: Como mucho, los antidepresivos tienen un efecto significativo sólo para una minoría de los pacientes con depresión a los que se les prescriben fármacos, un 10-15% de los pacientes con depresión mayor. El resto de pacientes, lo mejor que puede hacer es tomar placebos, ya que producen prácticamente la misma mejoría pero evitan los efectos secundarios y los riesgos sobre la salud que producen los antidepresivos. Infocop: A la luz de los resultados de tus investigaciones, ¿podría decirse que la causa exclusiva de la depresión sea un desequilibrio químico en el cerebro? I.K.: Hoy por hoy, la teoría sobre el desequilibrio químico en el cerebro está lo más cerca que una teoría puede estar en la ciencia de ser invalidada por la evidencia. Aquí no me estoy únicamente refiriendo a los resultados de mis investigaciones sino a los que han obtenido otros muchos investigadores. Por poner un ejemplo, las personas con depresión mejoran por igual tanto tomando Estimulantes Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ESRS- (fármacos que disminuyen la serotonina en el cerebro) como tomando Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina –ISRS- (fármacos que se supone aumentan el nivel de serotonina). SEPCyS: Si hay tantas intervenciones diferentes (medicación, placebo, tratamiento psicológico, deporte, comprar una mascota, etc.), ¿no deberíamos, en primer lugar, cuestionarnos la entidad del diagnóstico? Es decir, si hay un trastorno que puede "curarse" con cualquier cosa que tenga credibilidad, ¿no será que lo que estamos haciendo es manejarnos con pseudo-diagnósticos? I.K.: Los diagnósticos para los trastornos psicológicos se enfrentan, en general, a problemas. La depresión es una "situación" muy seria que puede que ni siquiera sea una enfermedad como tal. Tal vez se trate de una reacción normal frente a circunstancias de la vida o sea una señal de que la persona necesita cambiar aspectos importantes de su vida. SEPCyS: ¿Podría considerarse la depresión como un comportamiento adaptativo frente al ambiente actual en el que vivimos –el supuesto mundo desarrollado? I.K.: Si se utiliza como una señal de que algo no va bien, que pueda conducir a la persona a realizar cambios necesarios en su vida, desde luego puede ser adaptativa. Sin embargo, su alta prevalencia también está asociada a factores externos sobre los que las personas pueden tener poco control. Sabemos, por ejemplo, que la depresión está asociada con dificultades económicas y con discriminación. Prevenir la depresión exige cambios sociales y económicos muy amplios, así como intervenciones individuales como la psicoterapia. Infocop: ¿Qué implicaciones tienen estos hallazgos tanto para la investigación como para la práctica clínica? I.K.: Los antidepresivos no deberían ser un tratamiento de elección en la depresión. En su lugar, deberían utilizarse en primer lugar tratamientos como el ejercicio físico y la psicoterapia. Si se hace finalmente necesario utilizar antidepresivos, deberían usarse únicamente como último recurso sólo cuando el resto de tratamientos no hayan funcionado. En lo que respecta a la investigación, deberían ponerse fondos a disposición de la investigación para una mejor evaluación de los tratamientos no farmacológicos dirigidos a la depresión. SEPCyS: Sus investigaciones han creado cierta polémica en diferentes sectores, como la industria farmacéutica o el lobby médico. ¿Qué opina del impacto de sus estudios y de la reacción de la Asociación Americana de Psiquiatría? I.K.: En 1998, cuando junto con Guy Sapirstein informamos por primera vez de que la mayor parte de los resultados de los antidepresivos se explica por el efecto placebo, la reacción fue de incredulidad y nuestros resultados fueron ignorados. Resulta gratificante comprobar que cada vez más personas se están tomando estos hallazgos en serio y que están empezando a tener un impacto en la práctica clínica, por lo menos en Reino Unido. Por supuesto, los psiquiatras se resisten a estos resultados; su medio de vida y su quehacer profesional están ligados a la prescripción de medicamentos psicotrópicos, especialmente antidepresivos. Infocop: En los últimos años, estos resultados han sido replicados por otros investigadores. No obstante, ¿piensa que los resultados han tenido un impacto suficiente en la práctica clínica diaria? ¿Podría explicarlo? I.K.: Cambiar la práctica médica es un proceso lento. Los médicos todavía se inclinan rápidamente a prescribir antidepresivos a los pacientes que están ligeramente deprimidos, sin explorar otras vías alternativas. En el Reino Unido, lo siguen haciendo a pesar de que las directrices de tratamiento oficiales indican lo contrario. SEPCyS: En comparación con el grado de apoyo empírico que se deriva de los estudios sobre antidepresivos, ¿cómo valora la evidencia empírica sobre los tratamientos psicológicos? I.K.: A corto plazo, los resultados de la psicoterapia son los mismos que los de los antidepresivos, sin embargo, los resultados a largo plazo de los tratamientos psicológicos son considerablemente mejores. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado que puede reducir el riesgo de recaída durante seis años. Por otro lado, la psicoterapia no conlleva los riesgos para la salud asociados a los antidepresivos, entre ellos la disfunción sexual y el riesgo de mortalidad. Es por este motivo, que los tratamientos psicológicos deben ser el tratamiento de elección. En el caso de que se usasen los fármacos en absoluto, deberían emplearse como último recurso, sólo cuando otros métodos menos invasivos han fallado. SEPCyS: Teniendo en cuenta el actual contexto de crisis económica, ¿piensa que el modelo de salud mental que impera, basado en la prescripción de medicación desde los servicios de Atención Primaria y las Unidades de Atención Especializada en salud mental es eficaz y sostenible? I.K.: Las evaluaciones sobre costes/beneficios ponen en evidencia que proporcionar psicoterapia cognitiva y conductual para la depresión es más barato a largo plazo que recetar fármacos. Esto se debe a que estas terapias son breves – no más de 15 a 20 sesiones, y sus efectos se mantienen en el tiempo -. En contraste, la tasa de recaída es mucho mayor cuando las personas dejan de tomar los antidepresivos. De tal manera que para evitar que los pacientes recaigan se tiene que mantener la medicación durante años. Esto es lo que hace que, a largo plazo, el tratamiento farmacológico resulte más caro que la psicoterapia. SEPCyS: De acuerdo a estos datos, ¿cuál debería ser el papel del psicólogo en el sistema de salud mental? I.K.: Los psicólogos pueden hacer terapia y/o actuar supervisando la provisión de esta terapia por otros profesionales de la salud mental. Este enfoque inicial resulta mucho mejor que la medicación para tratar la depresión. Infocop: En septiembre, la revista Nature publicó un editorial en el que denuncia que el apoyo y financiación que recibe la investigación en psicología es escandalosamente bajo. A su modo de ver, ¿a qué se debe esta situación? I.K.: No existen grandes compañías que puedan sacar provecho de estas investigaciones psicológicas y, por tanto, que estén dispuestas a financiar estos estudios.FUENTE: Infocop

El placebo, mejor que los antidepresivos en personas con demencia

Las personas con demencia con frecuencia presentan estados depresivos que repercuten muy negativamente en su calidad de vida y bienestar. Una rigurosa investigación ha puesto de manifiesto que el placebo tiene la misma eficacia que los antidepresivos para tratar la depresión de estos pacientes y, además, no presenta ningún efecto secundario adverso.

Se trata de un estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado, que ha involucrado a un total de 326 pacientes con enfermedad de Alzheimer y depresión, pertenecientes a nueve servicios de salud mental del Reino Unido, y cuyos resultados se han publicado en febrero de 2013 en la revista Health Technology Assessment -una publicación del National Institute for Health Research(Instituto Nacional de Investigación Sanitaria) del Reino Unido-.

Los participantes fueron divididos en tres grupos, a los que se administró un placebo, sertralina (antidepresivo perteneciente al grupo de los Inhibidores Selectivos de Serotonina) y mirtazapina (antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico), respectivamente.

Según los resultados de la investigación, los participantes del grupo placebo presentaron una reducción significativa de los síntomas de depresión similar a la de los participantes a los que se administraron antidepresivos, con la ventaja adicional de que no sufrieron ningún efecto secundario adverso (comúnmente asociado al tratamiento farmacológico).

Tal y como señalan los autores de la investigación, que evaluaron, además, los costes sanitarios de cada uno de los tratamientos, así como los resultados de coste-eficacia, “este es un ensayo clínico con resultados negativos, pero con implicaciones clínicas de gran relevancia. Los datos sugieren claramente que los antidepresivos, unidos al cuidado habitual, no son clínicamente eficaces cuando se comparan con el placebo para el tratamiento de la depresión clínica en demencia. Esto implica la necesidad de cambiar la práctica clínica habitual basada en la prescripción de antidepresivos como primera línea de acción para el tratamiento de la depresión en personas con demencia tipo Alzheimer”.

Los hallazgos de esta investigación vienen a confirmar los resultados obtenidos por diferentes equipos de investigación con otros colectivos de pacientes, en los que se ha demostrado que la eficacia de los fármacos antidepresivos frente al placebo o la psicoterapia es mínima en los casos de depresión ligera, moderada e incluso grave (más información en: La caída del imperialismo farmacológico en salud mental).

A este respecto, tal y como muestra la línea de investigación realizada por Irving Kirsch, los antidepresivos no son más que otro tipo de placebos, solo que con efectos secundarios muy notables. Su investigación demuestra que la explicación de la mejora de los síntomas de depresión en los pacientes tratados con antidepresivos no se debe a los cambios en los mecanismos neuronales (tal y como mantienen los defensores del modelo biologicista en salud mental), sino a la expectativa que tiene el paciente de mejorar cuando asume que está bajo un tratamiento supuestamente eficaz, similar al efecto placebo (más información en Irving Kirsch y la caída del mito de los antidepresivos).

Otros investigadores han puesto de manifiesto que los antidepresivos causan más daños al organismo que beneficios (¿Por qué los antidepresivos causan más daños que beneficios?), advirtiendo de los peligros que entraña el uso generalizado que se hace de estos medicamentos.


Se puede consultar la investigación original en el siguiente enlace:

Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA -SADD trial – a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine

FUENTE: Infocop