Abordaje de problemas psicológicos en personas con diabetes

 Los problemas emocionales y de salud mental, como el distrés por la diabetes, la ansiedad o la depresión, son habituales entre las personas adultas con diabetes y están asociados a un manejo subóptimo de la enfermedad, a complicaciones relacionadas con la diabetes, a la reducción de la calidad de vida y al aumento de los costes de la atención sanitaria. Es fundamental, por lo tanto, abordar estos problemas psicológicos de forma adecuada, en aras de mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.

Con esta finalidad, se presenta una guía práctica elaborada por la Sociedad Española de Diabetes, con el objetivo de promover el conocimiento y la comunicación de los problemas psicológicos que afectan a las personas adultas con diabetes.

Esta guía práctica fue elaborada originalmente por un equipo de expertas en psicología y diabetes del Australian Centre for Behavioural Research in Diabetes (ACBRD), como parte de la actividad del Mental Health and Diabetes National Development Program. Su trabajo fue supervisado por un Grupo de Expertos de índole multidisciplinar. La guía también ha sido revisada por expertos académicos y clínicos con amplia experiencia, así como por usuarios finales (personas con diabetes y profesionales sanitarios). Con el fin de adaptar esta guía al contexto cultural, lingüístico y sanitario español, la Sociedad Española de Diabetes (SED), en concreto el Grupo de Trabajo de Educación Terapéutica, encargó a un equipo de expertos, conformado por psicólogos/as clínicos/as la revisión y adaptación de la traducción de la guía.

Fuente: freepik. Foto: freepik. Fecha: 24/11/23

El objetivo principal de este documento es concienciar a los y las profesionales sanitarios/as -entre ellos, profesionales de la Psicología Clínica y Sanitaria-, de la prevalencia y repercusiones de los problemas psicológicos en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, informando sobre una serie de aspectos a tener en cuenta en la identificación, comunicación y abordaje de los problemas de esta índole en la práctica clínica, brindando estrategias y herramientas para ello.

Tal y como señalan sus autores, la diabetes “es más que un problema de salud física: tiene repercusiones conductuales, psicológicas y sociales, y exige un alto nivel de autoeficacia, resiliencia, control percibido y empoderamiento”, lo que evidencia que convivir con esta enfermedad impacta en el bienestar psicológico y en la calidad de vida de las personas.

Los problemas psicológicos son habituales entre las personas adultas con diabetes y se asocian con un manejo subóptimo de la enfermedad, con complicaciones relacionadas con la misma, con la reducción de la calidad de vida, así como con el aumento de los costes de la atención sanitaria, de modo que, mejorar el bienestar psicológico y conseguir una buena calidad de vida, puede ser un resultado importante en el cuidado de la diabetes.

La importancia de incluir la atención psicológica básica a las vías de atención de la diabetes, incluidas la evaluación y el tratamiento de los problemas psicológicos a los que suelen enfrentarse estas personas, ha sido puesta de relieve en numerosas ocasiones, especialmente, por las principales directrices internacionales (como el NICE o el Scottish Intercollegiate Guidelines, entre otros), que recomiendan sensibilizar sobre los problemas psicológicos en diabetes y evaluarlos en la práctica clínica.

Sin embargo, pese a la existencia de estas directrices y el reconocimiento de los/as profesionales sanitarios/as y las autoridades gubernamentales, los autores de esta guía lamentan que las necesidades de salud mental de las personas con diabetes “suelen pasar desapercibidas y no se atienden en la práctica clínica”. De igual modo, hay escasez de datos que informen de avances importantes en la aplicación de dichas recomendaciones. A este respecto, según los/as profesionales sanitarios/as las barreras más habituales, son la falta de conocimientos, la falta de confianza, la falta de tiempo y el acceso limitado a recursos prácticos.

Asimismo, si bien las directrices reconocen la importancia de los problemas psicológicos en diabetes y algunas hacen recomendaciones para evaluarlos, “la mayoría no ofrece suficiente orientación en cuanto a cómo incorporarlas en la práctica clínica diaria”. Los autores de esta guía práctica la han diseñado para complementar y facilitar la aplicación de las directrices existentes.

A continuación, recogemos algunos de los principales aspectos expuestos en el documento:

Con respecto a la comunicación…

Las personas con diabetes necesitan sentirse apoyadas por los y las profesionales y hablar con ellos/as de cualquier asunto relacionado con sus vidas y el manejo de la enfermedad. Dado que el lenguaje que utilizan los y las profesionales puede influir en la disposición de las personas para hablar de las dificultades cotidianas de la diabetes, de su motivación, su autoconfianza, sus habilidades de autocuidado y los resultados obtenidos, es crucial mantener una escucha activa y una comunicación abierta y empática, para que estén dispuestas a hablar de su salud psicológica y mejorar la calidad de las consultas.

El diagnóstico de diabetes

Como indica la guía, el diagnóstico de esta enfermedad marca el inicio de una nueva realidad. Al principio, algunas personas pueden encontrarse en shock, siendo sus primeras reacciones emocionales la incredulidad, el enfado, la culpa y la ansiedad. Otras pueden sentir alivio tras el diagnóstico, después de un periodo de incertidumbre sobre los síntomas y las consecuencias de la hiperglucemia. Las respuestas al diagnóstico se ven influidas por el tipo de diabetes diagnosticada y por las características y experiencias que tenía la persona antes del diagnóstico (p. ej., síntomas, familiaridad con la enfermedad).

De acuerdo con los autores, vivir con diabetes supone la adquisición de nuevos conocimientos y habilidades para manejar una enfermedad que dura toda la vida. La mayoría de personas necesitará el apoyo de profesionales sanitarios, sus familiares y sus compañeros o amistades en algún momento. Se recomienda escuchar con empatía, ayudando a la persona y asegurándole que puede contar con apoyo para optimizar la convivencia con la enfermedad. En este punto es clave normalizar que solicitar apoyo psicológico no es ningún signo de debilidad.

Distrés por diabetes

El documento define el distrés por la diabetes como el «distrés emocional derivado de vivir con la enfermedad y la constante carga del autocuidado diario«. Según señala, “en España, más de la mitad de las personas con diabetes, tratadas con insulina, y un tercio de las personas con diabetes tipo 2, no tratadas con insulina, presentan niveles altos de distrés por la diabetes”. • Un mayor nivel de distrés se asocia con resultados médicos y psicológicos adversos, entre ellos, un autocuidado inadecuado de la enfermedad, menor número de controles de glucosa en sangre y mayor frecuencia de hipoglucemias graves.

Aunque el distrés por la diabetes es más común que la depresión, en ocasiones pueden confundirse. El documento destaca la intervención psicológica intensiva como la mejor opción para algunas personas, de cara a reducir el distrés grave por la diabetes. La terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y la terapia breve centrada en soluciones, recuerda, “se han aplicado con éxito en la diabetes”.

El miedo a la hipoglucemia y otros miedos en la diabetes

El miedo a la hipoglucemia es un miedo concreto y extremo causado por el riesgo y/o la aparición de niveles bajos de glucosa en sangre. Este miedo afecta a una de cada siete personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, pudiendo afectar también a sus familiares. Entre quienes utilizan ADOs, el temor a sufrir una hipoglucemia problemática puede suponer una barrera psicológica para iniciar la insulinoterapia. Otros pacientes pueden presentar otros tipos de miedo específicos de la diabetes, como el miedo a la hiperglucemia, a las complicaciones relacionadas con la diabetes y a las inyecciones/agujas.

Al igual que el distrés, el miedo a la hipoglucemia se relaciona con un deterioro de la calidad de vida y del bienestar, un manejo subóptimo de la diabetes y a HbA1c fuera de objetivo, así como con más complicaciones y agudización de síntomas relacionados con la enfermedad.

Considerando que la escasez de conocimientos en las personas con diabetes y sus familias, en torno a la hipoglucemia, puede incrementar el miedo a tenerla, la guía destaca aquí la eficacia de las intervenciones psicoeducativas para reducir este miedo.

Barreras psicológicas para la administración de insulina

Estas barreras psicológicas se definen como los pensamientos o sentimientos negativos que las personas con diabetes pueden tener respecto al inicio, administración o intensificación de la insulina. De hecho, la guía señala que, cerca de una de cada cuatro personas con diabetes tipo 2 afirma no estar “en absoluto dispuesta” a comenzar insulinoterapia. Incluso aquellas que ya la usan, pueden ser reacias a aumentarla.

Las barreras pueden estar asociadas también al retraso, la reducción o la interrupción de la insulinoterapia, lo que podría conllevar niveles subóptimos de glucosa en sangre y un mayor riesgo de complicaciones por la diabetes. Si bien se cuenta con pocos datos empíricos respecto a la mejor manera de minimizarlas, las recomendaciones basadas en la experiencia clínica hacen hincapié “en que hay que anticiparse a las barreras psicológicas y reconocerlas y, luego, trabajar junto con la persona en el desarrollo de estrategias para superarlas”.

La depresión en personas con diabetes

Los autores de esta guía definen la depresión mayor como un “trastorno psicológico que se manifiesta por un estado persistente (de al menos dos semanas) de disminución del estado de ánimo y/o falta de interés y placer en las actividades habituales. Esto se suma a otros síntomas, como cambios considerables en el peso y el sueño, falta de energía, dificultad para concentrarse, irritabilidad, sentimientos de inutilidad o culpabilidad, o pensamientos recurrentes de suicidio o sobre la muerte”.

Los datos muestran que una de cada tres personas con diabetes tipo 2 tratada con insulina, una de cada cinco con diabetes tipo 2 no tratada con insulina y una de cada cuatro personas con diabetes tipo 1, presentan síntomas depresivos de moderados a graves; es decir, “entre dos y tres veces más que a la población general”.

Estos síntomas depresivos se relacionan con un peor manejo de la diabetes y subóptimo nivel de HbA1c , así como con un aumento del distrés, una menor satisfacción con el tratamiento y un deterioro de la calidad de vida. El documento recuerda que algunos síntomas depresivos pueden solaparse con los síntomas de la diabetes (p. ej., fatiga, trastornos del sueño, cambios de peso y alteración de los hábitos alimentarios). A pesar de lo expuesto, indica que tanto la depresión leve como la depresión mayor pueden tratarse de forma eficaz (p. ej., con psicoterapia).

Los trastornos de ansiedad en personas con diabetes

Definido en esta guía como “una afección psicológica que se caracteriza por una preocupación frecuente, intensa y excesiva que se presenta durante al menos 6 meses, que afecta sustancialmente al funcionamiento diario y causa un distrés considerable”, estos trastornos, según los datos que recoge, afectan a una de cada cinco personas con diabetes tipo 1 y, aproximadamente, a una de cada seis con diabetes tipo 2.

Los síntomas de ansiedad elevada en personas con diabetes se relacionan también con resultados metabólicos y de manejo de la diabetes subóptimos, con síntomas depresivos, así como con complicaciones relacionadas con la enfermedad y un deterioro de la calidad de vida. Se pone de relieve la dificultad de reconocerlos, dado que “la ansiedad grave y los ataques de pánico comparten algunos síntomas físicos similares a los de la hipoglucemia”, como náuseas, temblores, sudoración, aumento del ritmo cardíaco (p. ej., sudoración, aumento del ritmo cardíaco, temblores y náuseas).

Los autores señalan que los trastornos de ansiedad pueden tratarse de forma eficaz, por ejemplo, con terapias psicológicas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) suele ser la intervención psicológica de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno de pánico y las fobias concretas, siendo clave combinar la TCC con la exposición cuando exista una conducta de evitación.

Problemas de la conducta alimentaria

En este apartado, la guía engloba tanto las alteraciones de la conducta alimentaria (como restricciones en el consumo de alimentos, la ingesta compulsiva y la sobreingesta y las prácticas de control de peso que no son lo suficientemente frecuentes o graves como para cumplir los criterios de un trastorno), como los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón…). Estos últimos, son muy poco frecuentes entre las personas con diabetes. Sin embargo, sí son frecuentes las alteraciones de la conducta alimentaria, principalmente, los atracones y la restricción/omisión de insulina, si bien “no se dispone de datos precisos sobre su prevalencia”.

Mientras que los problemas alimentarios se relacionan con un manejo y unos resultados subóptimos de la enfermedad, con sobrepeso y obesidad y con el deterioro del bienestar psicológico, los trastornos de la conducta alimentaria están asociados a la aparición temprana de complicaciones de la diabetes y a una mayor morbilidad y mortalidad.

De acuerdo con la guía, los problemas alimentarios se pueden manejar eficazmente con un equipo multidisciplinar, que aborde en paralelo los problemas alimentarios y el tratamiento de la diabetes, incluyendo entre sus profesionales un especialista en endocrinología, un dietista nutricionista, así como especialistas en salud mental -tales como, los/as profesionales de la psicología-, que cuenten con experiencia en trastornos de la conducta alimentaria, para poder brindar psicoterapia y abordar los aspectos psicológicos y sociales del trastorno de la conducta alimentaria, y cualquier problema de salud mental concomitante.

Las terapias psicológicas más utilizadas para abordar los problemas de alimentación en personas con diabetes son la terapia familiar (si la persona sigue viviendo con su familia), la terapia cognitivo-conductual mejorada (TCC-M) o la tera[1]pia interpersonal (TIP), orientadas al abordaje de los pensamientos, las emociones y los comportamientos desadaptativos (TCC-M) o los problemas relacionales (TIP).

La derivación a un profesional de la salud mental

Según los autores de esta guía, las personas con diabetes suelen mostrar preferencia porque su mismo profesional sanitario especializado en diabetes les apoye con los aspectos emocionales de la enfermedad (p. ej., con el distrés por la diabetes, las barreras psicológicas ante el uso de insulina o el miedo a la hipoglucemia). En caso de presentar un problema de salud mental (p. ej., un trastorno de la conducta alimentaria, depresión o ansiedad), la guía recomienda al profesional la derivación a un profesional de la salud mental.

A este respecto, pone de manifiesto que hay problemas de salud mental que requieren una atención inmediata y la derivación a un servicio especializado o el ingreso en un hospital (p. ej., en el caso de un trastorno de la conducta alimentaria que ponga en grave riesgo a la persona o que la persona esté en riesgo de suicidio inminente).

Los autores subrayan la importancia de que el/la profesional hable con la persona con diabetes sobre los motivos por los que se la va a derivar, preguntándole qué piensa y cómo se siente al respecto. Destacan también la trascendencia de que realice un seguimiento tras la derivación, para tranquilizarla y mostrarle que se sigue interesando por la continuidad de sus cuidados. Como bien indica la guía, cuanto más grave y complejo sea un problema psicológico, más probable es que la persona con diabetes necesite apoyo psicológico especializado.

En este apartado, se menciona el recurso del Consejo General de la Psicología junto con la Psicofundación y la SEPCys para contactar con profesionales de Psicología de todo el territorio nacional, con la garantía de que son profesionales acreditados y colegiados: Busco Psicólogo-Consejo General de la Psicología de España

A lo largo de la guía se incluyen ejemplos de preguntas y respuestas y estudios de casos para mostrar cómo se aplican todas las recomendaciones, así como recursos prácticos para apoyar la labor de los y las profesionales sanitarios. Se puede acceder a ella desde la página Web de la SED o bien directamente aquí:

Fuente: Hendrieckx C, Halliday JA, Beeney LJ, Speight J. Diabetes y salud emocional: una guía práctica para profesionales sanitarios que apoyan a adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2. Madrid: Sociedad Española de Diabetes, 2023, 2ª Edición (España).